补铁方式对缺铁性贫血孕产妇临床结局影响的Meta分析

2021-02-07韩荣荣陈志美吴觅之潘红英

循证护理 2021年2期

韩荣荣，郭悦，陈志美，吴觅之，潘红英*

1.湖州师范学院护理学院，浙江310000；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院

全世界有40%的孕妇患有贫血，其中铁缺乏是主要原因[1]。贫血与不良围生期结局风险增加相关，包括低出生体重和早产[2-3]。此外，妊娠晚期的缺铁性贫血(IDA)与儿童神经发育不良有关[4-5]。虽然口服铁剂可改善孕妇的血液学参数，但高质量证据并未支持其对后续母体或新生儿临床结局的益处[6]。此外，口服铁疗法经常对胃肠道产生不良影响，从而降低孕妇治疗的依从性[6]。静脉输注铁剂是公认的口服铁剂疗法的替代品，尤其是在妊娠后期，需要快速治疗的情况下，或对于口服铁剂耐受性较差的孕妇[7]。与口服铁相比，静脉输注铁剂显著增加血红蛋白和铁蛋白水平，减少胃肠道不良反应[8]。尽管产前贫血是产后需要输血的危险因素，但尚不清楚静脉输注铁疗法是否会降低该风险。目前，尚未发现静脉输注铁剂对孕产妇或新生儿临床结局有益[6,9]。因此，本研究通过Meta分析比较静脉输注铁剂和口服铁疗法作为IDA的治疗对围生期母体是否需要输血、新生儿出生体重、产妇和新生儿的血红蛋白和分娩时铁蛋白的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①血红蛋白水平较低(<110 g/L)或因其铁储备不足(血清铁蛋白水平<30 μg/L)而有发展成为IDA的高风险孕产妇。②口服铁剂或者静脉输注铁剂对IDA产妇干预的随机对照试验(randomized controlled trials，RCT)。③结局指标：主要结果为产妇是否需要输血。次要结果包括新生儿出生体重、产妇和新生儿的血红蛋白及分娩时的铁蛋白等。

1.1.2 排除标准

重复发表或以摘要形式发表的文献。

1.2 检索策略

计算机检索英文数据库：PubMed、Science Direct、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Web of Science；中文数据库：中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang database)。检索时间为各数据库建立到2020年1月31日，没有语言限制。检索词采用自由词和主题词相结合的方式进行，在反复预检索基础上确定。采用布尔逻辑运算符连接检索词进行检索，必要时追溯参考文献。

1.2.1 英文检索策略

以PubMed数据库为例，检索策略如下：

#1 antenatal OR pregnancy OR pregnant women OR gestation OR obstetric

#2 iron deficiency OR anaemia OR iron deficiency anaemia

#3 intravenous OR oral

#4 randomized controlled trials

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2.2 中文检索策略

以CNKI数据库为例，检索策略如下：

#1 产前 OR 妊娠 OR 孕妇 OR 产妇

#2 缺铁性贫血

#3 静脉 OR 口服

#4 随机对照试验

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 文献筛选和资料提取

由2名评价者(经过严格的循证护理理论和实践的学习)根据纳入和排除标准独立筛选文献，并提取相关数据。如存在分歧，先由2名研究者讨论决定，如歧义仍存在，则由第3名评价者协助判断。提取数据包括第1作者、发表(或更新)年份、标题、干预措施、结局指标等。

1.4 方法学质量评价

由2名评价者独立根据Cochrane 5.1.0版推荐的偏倚风险评估工具对纳入研究的方法学质量进行评价。偏倚风险包括选择性偏倚、实施偏倚、检测偏倚、失访偏倚、报道偏倚等[10]。2位评价者通过使用“low”“unclear”以及“high”分别代表低偏倚、不确定以及高偏倚。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。首先，采用χ2检验确定各研究间是否存在异质性，若P<0.1、I2>50%，表明各研究间存在异质性，则采用随机效应模型进行Meta分析；若P≥0.1、I2≤50%，表明各研究间异质性可接受，则采用固定效应模型进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度(RR)及95%置信区间(95%CI)描述；连续性变量采用的测量方法完全相同时，采用计算加权均方差(mean difference，MD)和95%CI描述，不完全相同时，采用标准均方差(standard mean difference，SMD)和95%CI描述。发表偏倚的评估通过制作漏斗图做直观判断。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

通过对数据库进行检索，共得到991篇文献。通过逐层筛选，最终纳入13篇文献[11-23]，均为英文文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价

所有文献均采用Cochrane 5.1.0系统评价手册评价，文献质量评价结果见图2。

注：①为产妇输血；②为新生儿体重；③为产妇血红蛋白；④为产妇铁蛋白；⑤为新生儿血红蛋白；⑥为新生儿铁蛋白。1 g/dL=10 g/L。图2 纳入研究风险评估图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 静脉输注或口服铁剂治疗对孕产妇是否需要输血的影响

8篇文献[13,15-17,19-21,23]报告了静脉输注或口服铁剂治疗IDA对产妇是否需要输血的影响，各研究间的异质性可接受(P=0.57，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，静脉输注铁剂与口服铁剂对IDA产妇是否需要输血差异无统计学意义[RR=0.68，95%CI(0.41，1.12)P=0.13]，见图3。

图3 静脉输注或口服铁剂治疗IDA对产妇是否需要输血影响的Meta分析

2.4.2 静脉输注或口服铁剂治疗IDA对新生儿体重的影响

7篇文献[11-13,15,19-21]报告了静脉输注或口服铁剂治疗IDA对新生儿体重的影响，各研究间的异质性可接受(P=0.69，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，静脉铁剂与口服铁剂对新生儿体重差异无统计学意义[SMD=0.09，95%CI(-0.06，0.24)，P=0.25]，见图4。

图4 静脉输注或口服铁剂治疗IDA对新生儿体重影响的Meta分析

2.4.3 静脉输注或口服铁剂治疗IDA对产妇血红蛋白的影响

8篇文献[12-15,17-18,20,22]报告了静脉输注或口服铁剂治疗IDA对产妇血红蛋白的影响。各研究结果之间异质性较大(P<0.000 01，I2=93%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，静脉组IDA产妇血红蛋白水平高于口服组，差异有统计学意义[SMD=0.80，95%CI(0.26，1.35)，P=0.004]，见图5。漏斗图见图6。采用敏感性分析探索异质性来源，逐一剔除每篇文献后重新计算I2，发现每次剔除后均未对最终结果造成影响。因此，研究结果比较稳定。阅读全文后考虑异质性来源于各个研究纳入的产妇贫血程度不同，影响对IDA产妇血红蛋白的干预效果。

图5 静脉输注或口服铁剂治疗IDA对产妇血红蛋白影响的Meta分析

图6 漏斗图

2.4.4 静脉输注或口服铁剂治疗IDA对产妇铁蛋白的影响

7篇文献[12,15,17-18,20-22]报告了静脉输注或口服铁剂治疗IDA对产妇铁蛋白的影响。各研究结果之间异质性较大(P<0.000 01，I2=97%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，静脉组IDA产妇铁蛋白水平高于口服组，差异有统计学意义[SMD=0.99，95%CI(0.07，1.91)，P=0.03]，见图7。采用敏感性分析探索异质性来源，逐一剔除每篇文献后重新计算I2，发现每次剔除均未对最终结果造成影响。因此，研究结果比较稳定。阅读全文后考虑异质性来源于各个研究纳入产妇的贫血程度不同，影响对IDA产妇铁蛋白的干预效果。

图7 静脉输注或口服铁剂治疗IDA对产妇铁蛋白影响的Meta分析

2.4.5 静脉输注或口服铁剂治疗IDA对新生儿血红蛋白的影响

5篇文献[11-13,15,20]报告了静脉输注或口服铁剂治疗IDA对新生儿血红蛋白的影响，各研究间的异质性可接受(P=0.21，I2=31%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，静脉输注铁剂与口服铁剂治疗IDA对新生儿血红蛋白差异无统计学意义[SMD=0.03，95%CI(-0.12，0.19)，P=0.65]。

图8 静脉输注或口服铁剂治疗IDA对新生儿血红蛋白影响的Meta分析

2.4.6 静脉输注或口服铁剂治疗IDA对新生儿铁蛋白的影响

5篇文献[11-13,15,20]报告了静脉输注或口服铁剂治疗IDA对新生儿铁蛋白的影响，各研究间的异质性可接受(P=0.97，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，静脉输注铁剂与口服铁剂治疗IDA对新生儿铁蛋白差异无统计学意义[SMD=0.09，95%CI(-0.06，0.24)，P=0.25]。

图9 静脉输注或口服铁剂治疗产妇IDA对新生儿铁蛋白影响的Meta分析

3 讨论

3.1 静脉输注和口服铁剂疗法对围生期产妇和新生儿结局的影响

本研究结果表明，关于静脉输注铁疗法在分娩时比口服铁疗法获得更好的母体或新生儿临床效果的高质量证据尚未发表；有低质量的证据表明，静脉组IDA产妇血红蛋白水平高于口服组[SMD=0.80，95%CI(0.26，1.35)，P=0.004]；静脉组IDA产妇铁蛋白水平高于口服组[SMD=0.99，95%CI(0.07，1.91)，P=0.03]，相关研究存在偏倚的高风险。此外，2种方法在改善分娩时孕妇是否需要输血和新生儿体重、血液学参数方面结果相似。2013年的一项Meta分析显示静脉输注铁剂治疗减少输血需求的安全性和有效性，研究表明静脉输注铁剂管理可显著降低风险[RR=0.74,95%CI(0.62，0.88),P=0.01]；其中有4项研究包括孕妇，但Meta分析结果并未按临床背景分层。但是，从研究数据可以计算出，无论是在非产科的研究中还是在产科的研究中，接受静脉输注铁剂病人的输血率均低于接受口服铁剂的病人[24]。Lewkowitz等[9]的另一项Meta分析得出，静脉输注和口服铁剂治疗后需要输血的风险差异无统计学意义[RR=1.02,95%CI(0.99,-1.04),P=0.07]。但静脉输注铁剂的优点还须与药物相关的潜在危害进行权衡；Qassim等[25]的研究表明，需要干预的中度至重度不良事件的发生率为每1 000例接受静脉输注铁剂治疗的病人有6～10次事件；据报道，应用静脉输注铁剂后持续性皮肤染色的发生率为1.3%[26]。增加感染风险的可能性需引起医护人员对静脉输注铁治疗孕妇的警惕。一项Meta分析发现，静脉输注铁剂感染的风险高于口服铁疗法[RR=1.33,95%CI(1.10,1.64),P=0.003][24]。另一方面，首次接触较新的非右旋糖酐静脉铁制剂(蔗糖铁、葡萄糖酸铁和阿魏酸)后，病人出现过敏反应的风险较低(每100 000例发生24次事件)[27]。

3.2 本研究的局限性

本研究局限性在于:①研究所纳入的产妇贫血程度不同，基线资料差异较大。②纳入研究的对照组每日铁剂量为80～300 mg元素铁，不同剂量的铁剂可能影响对照组的治疗反应，这些研究中的静脉输注铁剂剂量通常远低于临床实践建议的剂量[7]；各研究在给药方面存在显著差异，静脉输注铁剂种类的选择是否会影响治疗结果未知[25]，静脉输注铁剂的剂量也可能影响预后[28]。③本研究纳入的研究均为高风险偏倚，研究缺少治疗盲法，对治疗分配的了解可能会影响结果评估和日后的治疗。④无法探讨发表偏倚。