穴位埋线治疗脑卒中后早期肩手综合征的系统评价与Meta分析

侯永超，王菊子，樊晶晶，周 茜，张 平，侯培生

1.山西省人民医院，山西 030012；2.山西省平遥县人民医院

随着人口老龄化发展，脑血管疾病患病率不断上升。据统计，我国每年脑卒中发病率高达120/10万，致残率高达75%[1]。肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是脑卒中后常见并发症，也是脑卒中后致残的主要原因之一[2]。SHS又称反射性交感神经营养不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，国际疼痛研究学会将其归纳为复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型(complex regional pain syndrome type Ⅰ，CRPS-Ⅰ)。有研究显示，脑卒中后SHS发生率为12.5%～74.1%，常发生于脑卒中后1～3个月，发病年龄多为45～78岁，女性多发于男性[3-4]。SHS发病机制尚不清楚，目前普遍认为SHS是多复杂因素相互作用的结果，已知的病理学基础有外周和中枢神经源性炎症、自主神经功能障碍、神经可塑性适应性不良等[5]。SHS早期可表现为肩臂灼痛、肩关节运动障碍、手部肿胀疼痛、皮肤颜色和温度改变等；若治疗不及时，后期可出现手部肌肉萎缩、指关节挛缩变形、患手运动功能永久性丧失等，造成病人严重的心理障碍，给家庭带来沉重的心理和经济负担[6]。由此可见，脑卒中后SHS的早期康复治疗对其预后尤为关键。国内外对SHS的治疗没有统一的“金标准”[5]。CRPS治疗指南建议采用物理疗法、职业疗法和心理疗法等多学科综合的治疗方法[7]。其他可考虑的治疗方式包括药物治疗(如糖皮质激素、二膦酸盐、非甾体类抗炎药、自由基清除剂、抗痉挛剂、阿片类药物和麻醉剂等)、介入与外科治疗(交感神经阻滞、交感神经切除术、脊髓刺激、神经松解术等)等[5,8]。临床对脑卒中后早期SHS的治疗多以基础疾病治疗和康复训练为主[9-10]，配合综合物理疗法、心理干预、中医疗法等多种手段。中医传统疗法因其经济安全、操作简便、无创的独特优势越来越受欢迎，其中针灸疗法应用最多。穴位埋线是针灸疗法的延伸和发展,通过将人体可吸收的生物蛋白线埋入特定穴位，可对特定穴位产生长达2周甚至更久的生理和生物化学刺激，从而疏通患肢经络气血,改善局部血液循环,达到消肿止痛的目的[11]。穴位埋线弥补了传统针灸时间短、疗效不易巩固等缺点，具有积极的临床意义。然而国内外有关穴位埋线对脑卒中后早期SHS的疗效尚未有系统评价。鉴于此，本研究全面收集现有的临床随机对照试验，并运用循证医学方法，客观评价穴位埋线治疗脑卒中后早期SHS的有效性与安全性，为SHS早期的临床治疗和康复提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1.1.1.1 研究类型

比较穴位埋线对脑卒中后早期SHS疗效的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，无盲法和分配隐藏限制。

1.1.1.2 研究对象

脑卒中后SHS病人，有明确的脑卒中和SHS诊断标准，病人基线资料均衡可比，无种族和国籍限制。

1.1.1.3 干预措施

观察组为常规治疗结合穴位埋线。常规治疗主要包括基础疾病治疗、康复训练、常规针刺。对照组为常规治疗或常规治疗结合安慰剂、常规治疗结合其他疗法。两组病人常规治疗一致。

1.1.1.4 结局指标

①临床总有效率；②疼痛评分；③上肢运动功能评分；④手部肿胀程度；⑤日常生活能力评分；⑥不良反应。

1.1.2 排除标准

①非中英文文献；②重复发表的文献；③观察组干预措施为常规治疗、穴位埋线联合其他治疗，无法比较穴位埋线疗效者；④疗效评价标准不公认或不权威。

1.2 检索策略

1.2.1 英文检索策略

检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library建库至2019年9月发表的相关研究，以PubMed检索为例，英文检索策略如下：

#1 stroke[MeSH] OR stroke[Title/Abstract] OR strokes[Title/Abstract] OR apoplexy[Title/Abstract]OR apoplesia[Title/Abstract]OR cerebrovascular accident[Title/Abstract] OR cerebrovascular accidents[Title/Abstract] OR cerebrovascular apoplexy[Title/Abstract] OR brain vascular accident[Title/Abstract] OR brain vascular accident[Title/Abstract] OR brain vascular accidents[Title/Abstract]

#2 Hemiplegia[MeSH] OR hemiplegia[Title/Abstract] OR hemiplegias[Title/Abstract] OR hemiparalysis[Title/Abstract] OR hemiparesis[Title/Abstract] OR hemiplegy[Title/Abstract] OR hemiplegic[Title/Abstract] OR monoplegia[Title/Abstract] OR monoplegias[Title/Abstract]

#3 reflex sympathetic dystrophy[MeSH] OR reflex sympathetic dystrophy[Title/Abstract] OR reflex sympathetic dystrophies[Title/Abstract] OR reflex sympathetic dystrophia[Title/Abstract] OR shoulder-hand syndrome[Title/Abstract] OR shoulder-wrist syndrome[Title/Abstract] OR type I complex regional pain syndrome[Title/Abstract] OR CRPS type I[Title/Abstract]OR CRPS type Is[Title/Abstract]

#5 #1 OR #2

#6 #3 AND #4 AND #5

1.2.2 中文检索策略

检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(WanFang)、维普数据库(VIP)自建库至2019年9月发表的相关研究，以CNKI检索为例，中文检索策略如下：

AB=(“中风”+“脑卒中”+“脑血管”+“脑缺血”+“脑梗死”+“脑梗塞”)*(“肩手综合征”+“反射性交感神经营养不良”+“复杂的局部疼痛综合征”+“肩手疼痛”)*(“埋线”+“埋羊肠线”+“针刺”+“针灸”)

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究员独立初筛题目和摘要，对符合纳入标准的文献进行全文评估，严格按照纳入与排除标准筛选纳入文献。纳入文献的资料提取由2名研究员独立完成，并进行交叉核对。对文献资料提取过程产生分歧时，由第3名研究员共同讨论、协商，并达成一致。对文献中有误或无法获取结局指标具体数值的资料信息，与文献作者取得联系；若无法取得联系，则放弃该数据的合并。本研究需要提取的资料信息包括：①纳入文献基本信息，如研究者姓名、发表年份；②研究对象基线特征，如样本量、年龄、性别、脑卒中类型及病程、SHS分期；③具体干预措施，如试验组和对照组干预方案、干预周期；④所关注的结局指标。

1.4 质量评价

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对RCT的真实性评价工具[12]，研究者根据评价工具的13个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的结果判定。首先由2名研究员对纳入的每篇文献进行独立评价，随后2名研究员一起讨论、协商评价结果，出现意见分歧、不能达成一致时，请第3名研究员共同讨论。

“凡事预则立，不预则废”，在建筑施工阶段，施工单位的技术人员需要把握整体布局，进行科学合理规划，结合实际智能系统的使用需求，仔细分析潜在的影响因素。例如，在智能建筑系统施工过程中，应提前对智能系统使用过程中可能出现的问题做好防备措施，并对工程完成情况进行验收，保证每一道工序的质量，此外，应安全保存工程每个过程的检查和验收数据，在相关管理人员确认签字后，施工技术人员才能进行下一道工序的施工，将整个过程的监管工作落到实处。工程施工过程中不能违反施工规律，应确保建筑的稳定性和便捷性，减少施工投资，提高经济效益。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.2软件进行统计分析。二分类变量的效应指标采用比值比(odds ratio，OR)，连续型变量的效应指标采用均方差(Mean Difference，MD)，各效应量均以95%置信区间(95%CI)表示，选择随机效应模型。结果的异质性采用Q统计量检验和I2检验，若P≤0.10，I2>50%，则认为异质较大；若P>0.10，I2≤50%则认为异质性可接受。采用敏感性分析评价研究结果的稳定性，采用GRADEpro软件评定本研究证据质量等级。所有数据统计均以双侧P≤0.10为显著水平。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

本研究初检相关文献2 110篇，最终纳入文献10篇，文献检索流程及结果见图1。

图1 文献检索流程及结果

2.2 纳入文献基本特征

本研究共纳入10项RCT[13-22]，均为中文文献，共640例SHS病人，其中观察组321例，对照组319例，研究时间为2008年—2018年。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价(见表2)

表2 纳入文献的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床总有效率

共纳入7项RCT[13,15-17，19-21]，包括440例病人。经异质性检验，I2=0%，P=0.48，认为各研究间异质性可接受。Meta分析结果显示：两组病人临床总有效率差异有统计学意义[OR=3.43，95%CI(1.97，6.00)，P<0.000 1]，见图2。

图2 两组病人临床总有效率比较的森林图

2.4.2 疼痛

共纳入7项RCT[15-21]，包括440例病人。经异质性检验，I2=65%，P=0.008，认为各研究间存在异质性。Meta分析结果显示：两组病人VAS疼痛评分差异有统计学意义[MD=-1.36，95%CI(-1.76，-0.96)，P<0.000 01]，见图3。

图3 两组病人VAS疼痛评分比较的森林图

2.4.3 上肢运动功能

共纳入8项RCT[15-22]，包括500例病人。经异质性检验，I2=78%，P<0.000 1，认为各研究间存在异质性。Meta分析结果显示：两组病人上肢运动功能FMA量表评分差异有统计学意义[MD=8.19，95%CI(5.00，11.39)，P<0.000 01]，见图4。

图4 两组病人上肢运动功能FMA量表评分比较的森林图

2.4.4 手部肿胀

本研究仅有2项RCT[14,17]报道了穴位埋线对手部肿胀的影响，由于研究数量少于3个，故放弃Meta分析，只进行描述性分析。宋金慧等[14]和李虹霖等[17]的研究均得出穴位埋线较常规治疗对患手肿胀减轻程度的差异有统计学意义(均P<0.05)。

2.4.5 日常生活能力

共纳入4项RCT[15-16，18，21]，包括260例病人。经异质性检验，I2=0%，P=0.62，认为各研究间异质性可接受。Meta分析结果显示：两组病人日常生活能力Barthel指数差异有统计学意义[MD=7.94，95%CI(4.53,11.34)，P<0.000 01]，见图5。

图5 两组病人日常生活能力Barthel指数比较的森林图

2.4.6 不良反应

本研究有3项RCT[13,16,21]报道了不良反应，朱荣华等[13]的研究报道两组均无严重不良反应。何宇峰等[16]的研究报道因穴位埋线治疗出现局部酸痛而退出1例。章闻[21]的研究报道穴位埋线治疗组出现局部青紫18例、局部疼痛3例，假穴位埋线组出现局部青紫15例、局部疼痛2例，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.052 2，P=0.819)，在治疗过程中无严重不良反应发生。

2.4.7 敏感性分析

本研究通过逐一剔除单项RCT进行敏感性分析，结果显示，各组敏感性分析对原结果没有本质的改变，即各组均表现出良好的稳定性，提示本研究Meta分析合并效应量结果较为稳健可靠。另外值得注意的是，在VAS疼痛评分上，当剔除黎超明等[15]的研究数据时，异质性检验I2值由原来的65%下降为13%，说明本次效应量合并结果的异质性主要来自黎超明等[15]的研究。而剔除其他研究数据对各合并效应量结果的异质性均无较大改变。

2.4.8 GRADE证据质量评价

本研究临床总有效率、VAS评分、FMA评分、Barthel指数的GRADE证据质量等级分别为“中”“低”“低”“低”，见表3。

表3 GRADE证据质量评价结果

3 讨论

脑卒中后SHS多为缓慢发病，早期多不引起重视，容易错过最佳治疗时期，一旦发生就很难治愈，故早发现、早诊断、早治疗是其康复的关键。有研究表明，在早期SHS采用多学科综合治疗，可有效缓解患肢疼痛和水肿症状，促进患侧上肢功能恢复，提高其生活质量[23]。中医传统疗法在脑卒中后早期SHS的康复治疗中因安全经济、操作简便、疗效确切等独特优势而应用广泛，如针灸疗法、中药治疗(熏、洗、敷、泡、熨、烫)、穴位按摩等[24]。其中，针灸疗法应用最为普遍，常作为早期SHS的常规治疗手段。穴位埋线是基于针灸学理论和现代物理学相结合的产物,通过针刺和可吸收生物蛋白线经穴位和经络系统对机体产生局部和整体的生理、生物化学刺激,不仅具有传统针灸的治疗作用，同时兼顾穴位处机体损伤自我修复作用、组织疗法效应、线体吸收生化刺激效应、刺血效应等，还弥补了传统针灸时间短、疗效不易巩固等缺点。中医认为卒中后早期SHS主要病机为气血亏虚、痰湿淤血阻络，“不通则痛，不荣则痛”。穴位埋线对早期SHS的治疗遵循近部选穴原则，根据“经脉所过，主治所及”，从整体上调节机体阴阳平衡，疏通患肢经络气血，改善局部血液循环，使经络气血通畅而痛止、血运水行而肿消。

本次系统评价和Meta分析结果表明，穴位埋线可提高早期SHS治疗的临床总有效率，缓解患肢疼痛、手部肿胀，改善患侧上肢运动功能和日常生活能力，研究中无严重不良反应发生。穴位埋线对患肢疼痛的缓解，可能与类阿片类、5-羟色胺、去甲肾上腺素等生物化学活性因子的表达有关[25]。还有研究表明，针刺有抑制交感神经功能的作用，穴位埋线同样具有此效应[26]。因此，早期SHS病人交感神经症状和疼痛程度的改善可能与交感神经功能的抑制有关。在改善患侧上肢运动功能方面，穴位埋线通过对穴位的刺激可向大脑传递某种非特异性刺激冲动，通过神经反射起到中枢神经的双向调节作用，实现中枢功能的重新整合，从而改善机体运动功能。此外，穴位埋线对运动功能的影响也可能与促进γ-氨基丁酸受体表达或促进血管生成有关[27]。关于针刺和穴位埋线对SHS或CRPS的作用机制尚未形成共识，因此，针刺和穴位埋线对交感神经和躯体神经系统功能障碍的影响需要进一步研究。有相关性研究表明，疼痛是引起脑卒中后SHS残疾和残障的主要原因[28]。早期SHS病人往往由于患肢疼痛引起心理压力较大，以致不愿活动患肢，形成“疼痛—制动—活动障碍—疼痛”的恶性循环。穴位埋线的刺激可疏通患肢经络气血，改善局部血液循环，缓解患肢疼痛和水肿程度，从而改善患肢运动功能，提高其日常生活能力。穴位埋线主要不良反应为局部硬结、血肿、瘀青、疼痛等，现有的研究结果表明穴位埋线不良反应少，规范操作一般不会产生严重不良反应[29]。但由于纳入研究的样本量较少，今后仍需多中心、大样本的临床观察，以对穴位埋线临床应用的疗效性和安全性做出更可靠的评价。

纳入本研究的10项RCT[13-22]，有6项[13,15-16,19,21-22]报告了具体的随机方法；有2篇[14,17]虽报告随机但未提及具体采用的随机方法；有1篇[18]报告采用区组随机方法，但未提及区组内相关系数；还有1篇[20]报告了错误的随机方法，这些均可能影响研究结果的真实性。此外，本研究中仅1篇[21]明确了分配隐藏及对病人的单盲设计方法，其余文献[13-19,20,22]均未提分配隐藏和盲法设计，这也提示国内科研人员对临床试验设计的方法质量学水平亟待提高。事实上，研究中因穴位埋线的操作无法实现对干预实施者的盲法，但在科研设计严谨情况下，对研究对象和结果评价者的盲法均可以操作。本研究有2项[16,21]报告了失访情况，其中1篇[16]未进行意向性分析。另外，本研究中没有一项进行长期的随访，因此，尚不清楚穴位埋线是否对脑卒中后早期SHS有持续的影响。本研究仅1篇[21]设计了安慰剂对照，6项[14,16,18-19,20,22]采用了空白对照，意味着这些研究结果尚不能排除干预措施的安慰剂效应和心理作用的影响。本研究Meta分析结果在VAS评分、FMA评分上异质性较大，分析原因：纳入研究在干预措施的具体实施上存在较大的差异，干预结果可能因穴位埋线的操作手法、选穴、埋线深度、治疗频次和疗程等的不同而不同。本研究纳入的文献数量有限，样本量较小，且纳入的RCT都是在我国进行，存在一定的偏倚。今后应在不同国家、不同种族、不同文化的人群中积极开展高质量、多中心、大样本的临床试验。GRADE分级显示，本研究穴位埋线对脑卒中后早期SHS临床总有效率、减轻疼痛、改善上肢运动功能和日常生活能力的证据质量等级分别为“中”“低”“低”“低”，这在一定程度上降低了本研究对临床推荐的积极性。这也提示今后还应注重临床试验的方法学质量的提高，比如：分配隐藏和盲法的设计、失访的处理、长期的随访观察等，以更加科学、真实地评价穴位埋线对脑卒中后早期SHS的疗效。