全关节镜下Socket-anchor技术重建距腓前韧带的疗效观察

2021-01-29李皓欧阳侃柳海峰李瑛邓桢翰朱伟民陆伟

中国运动医学杂志 2020年11期

李皓欧阳侃柳海峰李瑛邓桢翰朱伟民陆伟

1 汕头大学医学院（广东汕头515063）

2 深圳大学第一附属医院运动医学科（广东深圳518000）

踝关节扭伤是体育运动中最常见的损伤之一，占所有运动损伤的10%～20%[1，2]。研究显示[3]，踝关节扭伤发生率为2.15/1000人/年，其中85%为足旋后内翻型踝关节扭伤。距腓前韧带（anterior talofibular liga⁃ment，ATFL）单独损伤占80%，合并跟腓韧带（calcane⁃ofibular ligament，CFL）损伤占20%[4]。经保守治疗后，仍有大约20%～30%的患者存在慢性踝关节不稳[1，5，10]。慢性踝关节不稳会导致踝关节运动学、生物力学改变，甚至软骨损伤和骨关节炎的发生[6-9]。

尽管Broström 及其改良手术方式一直都是治疗慢性踝关节不稳的“金标准”，但在面对韧带出现脂肪化、疤痕化，韧带修补后再损伤，或者过度肥胖的患者、高水平运动员等情况时，仍然需要行韧带重建手术[11-13]。在重建的手术方式中，已有研究证实解剖重建优于非解剖重建[14-18]。随着关节镜技术的发展，近些年来越来越多的关节镜下重建技术被推广，并取得了良好的短期临床疗效。关节镜相比开放手术具有美观、并发症少、更短的住院时间等优势[19-26]，但是在骨道钻取技术和移植物固定技术上全镜下手术与开放手术有所不同，关节镜下操作学习曲线长，难度也更大。因此，本研究探讨一种改良的全镜下骨道制作手术方式的可行性及临床疗效。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本研究是回顾性队列研究，患者在2017年1月至2018年6月期间接受手术治疗，所有病例进行至少1年的随访。病例纳入标准：①患者有慢性外侧踝关节不稳定病史（反复扭伤、关节不稳感、疼痛），且保守治疗6个月以上症状无明显改善，影响其一般体育活动甚至日常生活；②体格检查：前抽屉试验阳性，位移较健侧大10 mm及以上；③影像学检查：踝关节正位内翻应力X线片：距骨倾斜角度<9°和磁共振成像（magnetic reso⁃nance imaging，MRI）提示ATFL 结构紊乱或缺如；④术中关节镜下探查ATFL 结构丧失，疤痕化；⑤对恢复运动水平要求较高的中青年患者或身体质量指数（body mass index，BMI）>30 的患者。如果患者有后足畸形，踝关节骨关节炎，距骨倾斜角>9°伴有跟腓韧带损伤，距下关节不稳，以及年龄>40 岁且运动要求不高，则被排除。

入组的慢性踝关节外侧不稳患者共20例（18名男性，2 名女性），年龄30.3 ± 4.64 岁（20～38 岁）；左踝12例，右踝8例；平均手术时间为60分钟（45～80分钟），手术时间取决于是否伴发其他关节病变处理。术中关节镜检查发现19例伴有前踝撞击征，10例伴有前踝骨性增生，7例伴有外踝撕脱骨折，11例伴有Berndt和Harty分型1～3级软骨损伤。所有的临床检查和手术均由同一外科医生（第1作者）执行。

1.2 手术技术

1.2.1 麻醉、体位及入路制作

患者采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，麻醉满意后取仰卧位，患侧臀部垫高使下肢处于旋转中立位，患足露出床缘，记号笔标记下述结构的体表标志：内踝、外踝、关节线、胫前肌肌腱、拇长伸肌肌腱、趾长伸肌肌腱、第3腓骨肌肌腱、ATFL及跟腓韧带CFL走行方向以及腓骨肌腱；术野常规消毒铺巾，驱血后上大腿气囊止血带。首先建立踝关节镜前内侧入口，其位于关节线胫前肌肌腱内侧，用20 ml注射器口，穿刺关节腔并注入生理盐水充盈关节囊，用11号尖刀做约5 mm的皮肤切口，仅切开皮肤，踝关节背伸状态下用小直钳钝性分离皮下组织至关节囊并撑开，依次置入钝头丘卡和4.0 mm直径30°关节镜，然后用20 ml注射器针头直视下穿刺定位前外侧入口，位于第3腓骨肌肌腱外侧，同样用11号尖刀做约5 mm 的切口，切开皮肤，用蚊式钳钝性分离皮下组织至关节囊并撑开，避免腓浅神经分支损伤。

1.2.2 关节探查

分别通过内、外侧入路探查踝关节，判断有无滑膜增生、骨性撞击及关节面软骨损伤等并发症。前内外侧入路交替置入关节镜及刨刀，在踝关节背伸状态下清理增生的滑膜组织，磨钻去除增生骨赘，屈伸活动踝关节观察有无残余撞击存在。如合并软骨损伤，清理不稳定软骨组织，使踝关节背屈镜头于前内侧入路进入外侧沟，找到外踝，首先找到下胫腓联合韧带斜束（antero-inferior tibiofibular ligament，AITFL）在腓骨侧止点，AITFL腓骨侧止点下缘紧邻的下方即ATFL的腓骨侧止点上缘。由于ATFL是部分关节内结构，因此用刨刀打开部分关节囊，暴露完整ATFL，探勾探查AT⁃FL腓骨止点及距骨止点，探查韧带组织的张力及腱性结构。

1.2.3 移植物的获取

于患侧膝关节鹅足处做一长约2 cm的切口，获取自体股薄肌肌腱，修整肌腱，取肌腱长度80 mm，用2号ETHBONE 缝线，腱两端编织缝合，制作成对折后直径5～6 mm、长度约40 mm的移植物备用。

1.2.4 外侧辅助入路建立及腓骨骨道制作

再次将关节镜置于前内侧观察入口，约在外踝尖前方1.0 cm下方0.5 cm处制作前外侧辅助入路，该入路对于ATFL距骨以及腓骨骨道的钻取非常重要，因此建议可用20 ml 注射器针头在关节镜监视下精确定位，以便把握骨道方向。首先制作腓骨远端骨隧道：用等离子刀头清理及定位ATFL腓骨骨隧道入口，选择下胫腓联合前韧带腓骨止点下方8～10 mm 处作为腓骨骨道的中心点，从前外侧辅助入路，将2.3 mm 的克氏针自腓骨标记点延腓骨干轴线呈30°角钻入腓骨，钻透腓骨，再用6 mm 空心钻头钻取腓骨骨隧道；测深尺测量骨隧道长度，采用带孔导针引导置入5号ETHBOND缝线作为肌腱引导线。

1.2.5 距骨骨道的制作（Socket-anchor 技术）及移植物固定

关节镜置入前内侧入路观察，从前外侧入路用等离子刀头清理及定位ATFL 距骨侧骨隧道入口，若有ATFL 残端存留，选择残端中心点，或者取距骨颈体交界外侧面中点作为骨道中心点，为准确定位可分别从前内侧及前外侧入路进行观察。距骨侧Socket-anchor技术：从前外辅助入路，将2.3 mm 的克氏针自距骨标记点沿内后踝方向钻入约2 cm作为导针，克氏针不用钻出距骨内侧皮质；再用6 mm或者7 mm的空心钻钻取长度10 mm 的距骨骨道（图1），在骨道盲端置入一枚3.0 mm 的可吸收带线锚钉（强生公司Gryphon 可吸收锚钉），锚钉的带线是可以滑动的。此时两侧骨道制作完毕，接下来将移植物固定在骨道内。首先固定距骨侧，将带线锚钉一端穿过移植物的反折处，并在缝线总长度的中点处打结绑紧移植物；线的另一端则起引导线的作用，将移植物拉入距骨骨道（图2），以拉入的线为轴，用关节内推结器打结固定移植物（图3），这一步尤为关键，务必将线结推入骨道内盲端处固定移植物，为此我们会选择骨道直径大于移植物直径约0.5～1 mm，以便推结器更容易进入骨道，又不会对腱骨愈合造成影响。距骨侧固定后，将移植物引入腓骨骨道，在中立轻度外翻位拉紧移植物，用直径6 mm的挤压钉（强生公司）固定，探查移植物张力（图4），并行抽屉试验。本手术为镜下直视操作，无需透视检查。

图1 A：术中探查ATFL结构丧失，疤痕化（lateral malleolus，LM）；B：在ATFL距骨侧残端中点钻入2.3 mm的克氏针，克氏针不需要钻出距骨内侧皮质（箭头所指的是ATFL残端上束）；C：空心钻钻取长度10 mm的距骨骨道

图2 A：在骨道盲端置入一3.0 mm的可吸收带线锚钉；B、C：将带线锚钉一端穿过移植物的反折处，并打结绑紧移植物。线的另一端则起引导线的作用，将肌腱拉入距骨骨道（箭头所指为牵拉移植物的方向）

图3 A1、A2：移植物拉入骨道后用关节内推结器打结固定，线结务必打入骨道盲端

图4 A：最后挤压钉固定腓骨端；B：外侧入路观察固定完成的移植物

1.3 术后处理

术后2 周用石膏托固定，然后可更换足踝支具继续佩戴4周。术后4周脱拐。术后即开始冰敷，第2天行足趾主动活动，术后2 周逐渐开始踝关节被动屈伸活动。理疗项目包括水疗法、功能运动和本体感觉练习，在术后6周开始。骑自行车和游泳在术后6～8周进行。术后12～24周逐渐恢复体育运动。

1.4 评价指标与方法

评估指标包括：疼痛视觉模拟评分（visual ana⁃logue scale，VAS）、美国足踝外科学会（American Or⁃thopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分和Teg⁃ner 运动水平评分。所有患者在术前1 周及术后第12个月进行评估，术后立即行3D-CT 检查，了解骨道位置；术后12个月复查MRI。

1.5 统计学方法

本研究是回顾性队列研究。连续变量表示为参数变量的均值和标准差，分类变量表示为病例的数量。采用配对样本t检验比较术前和术后的差异，包括VAS评分、AOFAS 评分和Tegner 运动水平评分。P<0.05 表示差异有统计学意义。使用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。

2 结果

所有20 例患者至少随访1年，平均随访时间21.3± 5.28月（12～30月）。所有患者术中探查韧带腱性结构丧失，7 例患者伴有外踝撕脱骨折，取出撕脱骨块。术后3D-CT 检查显示骨道位置满意（图5）；术后12 个月复查MRI 结果显示韧带信号正常，张力良好（图6）。20例患者VAS评分从术前的2.9 ± 0.55分下降到术后0.4 ± 0.5 分，差异具有统计学意义（P<0.05）；AOFAS得分从术前的73.55 ± 7.52 分提升到术后的96.45 ±4.96 分，差异具有统计学意义（P<0.05）；Tegner 运动水平评分也从术前的2.6 ± 0.82 分提升到术后的6.35 ±0.67分，差异具有统计学意义（P<0.05）。1例患者关节轻度僵硬，无韧带再断裂、神经损伤等严重并发症。恢复运动的平均时间为23.5 ± 5.1周。

3 讨论

图5 术后3D-CT（箭头所指为骨道出口位置）

图6 术后MRI（箭头所指为距骨骨道内移植物情况）

本研究探讨了一项在全关节镜下采用自体股薄肌肌腱重建ATFL的过程中，距骨侧骨道制作及移植物固定的新技术，该技术显示了良好的短期临床疗效。长期的慢性踝关节不稳会继发关节内其他组织损伤，Lee等[30]进行的研究显示，慢性踝关节不稳会100%形成前踝滑膜炎；30%的患者距骨表面会出现软骨损伤，其中7%形成剥脱性骨软骨炎；14%出现前外侧关节内撞击；14%出现胫骨前方骨赘和11%出现关节内游离体。Ferkel 等[31]发现该类患者关节内损伤高达95%，Hinter⁃mann等[32]的研究显示慢性外侧踝关节不稳的患者66%会出现软骨损伤。在本研究的20例患者中，关节镜检查发现95%的患者有前踝撞击征，50%的患者伴有前踝骨性增生，35%的患者伴有外踝撕脱骨折，55%的患者有Berndt和Harty分型1～3级的软骨损伤。因此，我们在重建ATFL的同时可以合并处理关节内继发的病变。Broström 和Gould 手术一直以来都是治疗踝关节外侧副韧带损伤的主要手术方式。然而，当韧带出现脂肪化或疤痕化，韧带修补后再损伤，或者对于过度肥胖的患者以及高水平运动员，单纯的修补并将不能满足需求，通常会选择自体或异体肌腱移植重建[10-13，27]。而关节镜手术相对于开放手术具有创伤更小、术后并发症发生率低、切口更加美观的优势。Drakos 在20 具踝关节不稳的尸体标本的生物力学研究中发现，切开修复和关节镜下修复的生物力学结果无明显差异[28]；Jorge在15 个匹配的尸体踝关节研究中报告了类似的结果[29]。

目前，越来越多的学者描述了关节镜下外侧副韧带重建技术[20-21，24-27，33-38]。Priano 等在1994年发表了第一个可用的病例系列研究，10 名患者接受了关节镜下ATFL 重建[35]，他认为这项技术需要很长的学习曲线。Lui 在2007年描述了一种关节镜下解剖重建ATFL 和CFL的技术[33]。但他们的技术复杂，并没有得到广泛的应用。近些年来，Takao[38]和Guillo[20-21，27]发表了多篇关节镜下ATFL和CFL重建技术的文章，他们改良了手术入路及关节镜下操作技术，创建了外侧辅助入路及跗骨窦入路，使得全关节镜下踝关节外侧副韧带重建技术得以突破。我国桂鉴超教授还描述了关节镜下保残重建外侧副韧带的技术，具有相当不错的疗效[37]。

但是，所有以上这些技术在制作距骨侧骨道、固定韧带时主要采用两种方法。运用最多的一种仍是骨隧道挤压螺钉固定方式，这种固定方式非常牢靠，因此绝大部分学者采用这种骨道制作及固定方式。但是有研究显示，这种方法存在损伤踝内侧神经血管束、螺钉突出以及距骨颈骨折等严重并发症的风险[13，39]，尤其在关节镜下操作过程中，一旦入路选择偏差，这种风险势必更大。第二种是锚钉固定方式，Li的研究显示，锚钉固定与穿骨道固定在重建外侧副韧带中有相同的生物力学特性[40]，并且锚钉固定在技术上可以规避上述的螺钉固定并发症风险。但是锚钉固定的劣势就是点固定，不利于最终的腱骨愈合，该固定方式目前也缺乏长期的临床随访研究。鉴于此，我们结合骨道内腱骨愈合优势和锚钉固定的优点，采用了Socket-anchor 技术来固定重建韧带的距骨侧，这样既能保证肌腱充分的腱骨愈合面积，又避免踝关节内侧神经血管束损伤和挤压钉脱出这类并发症的发生。该技术的特点是用2.3 mm 克氏针作为导针，不钻透内侧距骨皮质，再用6 mm或者7 mm的空心钻钻取10 mm深的骨道，然后在骨道的盲端置入一枚可吸收带线锚钉[强生公司Gry⁃phon（3.0*11 mm）可吸收锚钉]，最后将移植物拉入骨道内，通过锚钉上的缝线打结固定移植物。我们采用的盲道锚钉技术，增加了制作距骨骨道的灵活性，因为不必担心内踝神经血管束损伤的风险。这样，本项技术综合了之前学者所描述的两种移植物固定方式的优点，同时减少了并发症的发生。本组患者术后VAS、AOFAS和Tegner评分明显改善，这与国内外`学者相关研究结果一致[21，23-27，29]。本研究的20例患者1年后均可恢复到以前的活动水平，术后1年的MRI 也可看到距骨骨道和骨道内移植物匹配良好，重建的ATFL灰度和张力良好。其中1例患者关节轻度僵硬，1例患者出现前内踝疼痛，无韧带再断裂、神经损伤等严重并发症。1 例关节僵硬女性患者，背屈较健侧差5°，考虑为术后康复不足所致。另一例出现前内侧疼痛的患者，其术中可见前踝大量骨赘及滑膜增生，术中磨除前踝骨赘及清理病理性滑膜，但术后复查MRI 仍可见前踝疤痕组织增生，炎性反应较重。

本研究存在一定局限性。第一，本研究没有包括客观的测量指标，VAS、AOFAS、Tegner评分都是主观评分系统，目前仍缺乏针对踝关节不稳的被广泛认同的客观评价方法指标；第二，本研究缺乏长期的随访结果，骨隧道建立后，术后长期是否会出现隧道扩大甚至关节炎的发生，需要进一步的长期随访；第三，本项技术存在着一定的局限性。首先，由于移植物对折处固定在距骨骨道，而非腓骨侧骨道，因此本技术更适用于ATFL的单独重建，如果需同时重建ATFL和CFL，则需改良移植物编制方式。其次，本技术限制了移植物腓骨侧固定方式，通常情况下我们在固定腓骨侧时可以选择用挤压螺钉或悬吊钢板固定方式，但本项技术仅适用于挤压螺钉固定腓骨侧。