关节镜下人工韧带“内支架”辅助下的自体阔筋膜桥接技术治疗巨大不可修复肩袖撕裂

毕明光 胡培兴 张挺 丁伟 彭兆祥 丁少华 李瑾

宁波市医疗中心李惠利医院骨科（浙江宁波 315040）

巨大肩袖撕裂是肩袖撕裂范围>5 cm 或同时存在多条肌腱损伤。巨大肩袖撕裂多合并肌腱回缩、脂肪浸润、肌肉萎缩等问题，导致残余肩袖组织张力高、肌腱质量差，无法通过常规手术方式进行修补或修补后易出现再撕裂，因而称之为不可修复肩袖损伤（irrepa⁃rable rotator cuff tear，IRCT）[1，2]。

巨大不可修复肩袖撕裂手术难度大、再撕裂率高，是肩关节镜外科治疗的一个难点。其治疗存在争议，目前尚无统一的标准治疗方式。临床上主要的治疗方式包括关节镜清理、肱二头肌长头腱切断、肩袖部分修复、补片桥接技术、上关节囊重建技术以及反肩置换技术[3]。

关节镜下补片桥接术是治疗巨大不可修复肩袖撕裂的重要术式之一，其原理是利用各种补片材料桥接残余冈上肌与大结节足印区，重建肩袖的解剖和动力。但早期的临床研究显示，单纯的补片仍具有较高失败率，据报道其再撕裂率为62%[4]～91%[5]，最高100%[6]。补片桥接术较高的术后再撕裂率使其临床应用和发展受到了限制。部分学者开始研究其他术式治疗巨大肩袖撕裂，包括上关节重建术[7]、肌腱转位技术[8]、反肩置换[9]等。

肩袖桥接术恢复了肩袖生理结构解剖连续性，让冈上肌重获功能，是解剖重建与动力重建的结合，理论上是治疗巨大不可修复肩袖撕裂的最佳方式。如果能降低术后再撕裂率，桥接技术就能得到更多学者的支持与认同。近年来随着多项关于桥接技术低再撕裂率，高临床疗效的研究报道[10，11]，使得桥接技术又成为治疗巨大不可修复肩袖撕裂的热门术式。

我们分析认为肩袖桥接术早期高的再撕裂率与早期肱骨头不稳定[12]影响补片和残存肌腱的愈合有关。如果能在桥接补片愈合早期提供一个稳定的力学环境（下压肱骨头），则可能提高补片的愈合率。鉴于此，对于巨大不可修复肩袖撕裂，冈上肌脂肪浸润小于Goutallier stage 4的患者，我们考虑进行自体阔筋膜补桥接的同时采用人工韧带作为“内支架”保护，限制肱骨头上移。本研究的目的在于探讨关节镜下人工韧带“内支架”辅助下的自体阔筋膜桥接技术治疗巨大不可修复肩袖撕裂的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①巨大肩袖撕裂（前后径撕裂范围>5 cm 或同时存在多条肌腱损伤）；②冈上肌残端肌腱回缩明显，松解后不能被拉到足印区；冈下肌和肩胛下肌完整或部分撕裂可修复；③冈上肌脂肪浸润Goutallier stage≤3[13]；④临床随访和MRI随访至少2年。

排除标准：①严重盂肱关节炎Hamada V 型；②残存肩袖肌腱脂肪浸润Goutallier 4 级；③合并肱骨头骨折/关节盂骨折等其他损伤；④既往有同侧肩关节手术史。

1.2 一般资料

纳入2017年1月至2018年5月本院治疗的巨大不可修复肩袖撕裂患者16 例。女9 例，男7 例；年龄61.4± 6.4岁（49～69 岁）。右肩13例，左肩3例。所有患者均以右手为优势手，主力侧占比13/16。术前2 名患者存在患肩假性麻痹。外伤2 例，无明显外伤14 例。症状持续时间18.0 ± 16.3个月（3～45个月），术前患者均签署手术知情同意书。本研究通过我院医学伦理委员会批准。手术均由同一名高年资医师独立完成。

1.3 手术方法

1.3.1 关节镜下松解及肩袖部分修复

患者全身麻醉后，半侧卧位，患肢外展30°～45°、前屈20°牵引，牵引重量为3～4 kg，患肢同侧髋部同步消毒铺巾。建立肩关节后侧、前侧、前外侧、外侧入路及Neviaser入路。常规进行关节腔清理，探查肩袖损伤类型及数量。常规进行肩峰下松解，完全暴露肩胛冈，松解肩袖前间隙和后间隙。关节囊侧对残余的上关节囊进行松解，用组织抓钳牵拉残余冈上肌腱。若经松解后冈上肌不能被拉到解剖足印区，则认为冈上肌不可修复。对肱二头肌长头腱进行离断或固定。对有肩胛下肌腱和冈下肌腱撕裂的先进行完全或部分修补。测量冈上肌缺损前后径和内外径。常规后侧、外侧通道行肩峰下减压。

1.3.2 人工韧带“内支架”置入

清理上盂唇及大结节足印区，通过Neviaser、前侧、外侧通道，11 点、1 点方向置入肩关节盂唇锚钉（Ar⁃threx，美国）及大结节内排锚钉（Arthrex，美国），测量各锚钉间距。根据肩关节盂唇锚钉与大结节内排锚钉间距，制备人工韧带（法国Lars）内支架：测量锚钉前后径及内外径各加0.5 cm，为人工韧带“内支架”大小。盂唇钉及大结节内排钉的缝线引出关节腔外，穿过编制好的人工韧带，自前外侧通道引入，位于肩关节盂唇及大结节之间，完成人工韧带“内支架”置入（图1、2）。冈上肌腱残端预留三根褥式缝合线。

图1 关节镜下操作

图2 体外操作：人工韧带补片外侧通道置入

1.3.3 阔筋膜补片的获取与制作

取同侧大腿近端外侧纵行切口，长约12 cm。自股骨大转子上方4 cm 至下方8 cm 取阔筋膜，长度约为肩袖缺损内外径的2 倍加4 cm，宽度约为缺损的前后径加1 cm。将取下的阔筋膜对折，四边用不可吸收缝线编织，制成阔筋膜补片，长约3.0～3.5 cm，宽约2.0～2.5 cm，厚约5～8mm（图3）。

图3 自体阔筋膜补片获取

1.3.4 补片桥接冈上肌

冈上肌残端的预留线端从前外侧切口依次拉出，在关节外预先穿过自体阔筋膜。前外侧切口略微扩大后将补片送入肩峰下间隙，补片内侧与冈上肌残端采用端端褥式缝合的方式固定，补片外侧通过双排固定的方式固定于经新鲜化的肩袖足印区，补片前侧与肩袖间隙组织缝合，后侧与冈下肌对边缝合（图1D、图4）。

图4 人工韧带“内支架”辅助下的补片桥接冈上肌示意图

1.4 术后康复

术后肩关节支具外展30 度固定8 周。8 周后开始被动活动，12周内不进行主动功能锻炼，并由同一医师指导功能康复锻炼。术后立即进行患侧手、腕、肘主动屈伸活动；术后3月内只允许进行适量的被动功能锻炼；术后3月后允许进行少量主动肩外展活动锻炼；术后5月允许患肩过顶位活动，并进行力量训练，术后半年增加活动量，术后1年不限制活动。

1.5 临床观察

所有患者于术后1 周、3月、6月、1年、2年进行门诊复查（以后每年1次）。临床效果评估包括影像学指标的改变及肩关节疼痛、功能改善情况。

1.5.1 X线及MRI评估

标准肩关节正侧位及冈上肌出口位X线片用于评估肩峰-肱骨头间距（acromiohumeral distance，AHD）及盂肱关节炎。MRI评估肩袖组织脂肪浸润程度及补片愈合情况。本研究脂肪浸润评估采用Goutallier分级[13]。桥接肩袖完全愈合的标准[1]：桥接肩袖连续性好，所有冠状位MRI上显示桥接补片；部分愈合：部分冠状位看到桥接补片；完全撕裂：补片连续性中断，无一层面愈合。

1.5.2 临床功能

临床功能观察指标包括疼痛视觉模拟评分（visu⁃al analogue scale，VAS）、美国肩肘外科协会（Ameri⁃can Shoulder & Elbow Surgeons，ASES）评分、美国加州大学洛杉矶分校（University of California Los-Ange⁃les，UCLA）肩关节评分以及Constant⁃Murley评分。

1.6 统计学方法

采用SPSS21.0 统计软件（SPSS，美国）进行统计分析。计量资料以均数± 标准差（±s）表示，采用配对t检验对术前、术后疼痛和功能进行比较分析，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中处理

关节镜下发现冈上肌撕裂合并冈下肌、部分肩胛下肌上部撕裂7 例；冈上肌撕裂合并肩胛下肌撕裂4例；冈上肌合并冈下肌撕裂5例。9例单纯用锚钉固定肩胛下肌；3例单纯固定冈下肌。修补后冈上肌缺损内外径为27.3 ± 3.90 mm（21～33 mm），前后径为18.7± 2.72 mm（16～24 mm）。盂唇钉间距为11.1 ± 1.64 mm（7～13 mm），大结节钉间距为14.6 ± 1.36mm（12～16 mm），盂唇钉与结节钉间距为26.8 ± 3.91 mm（21～33 mm）。14 例进行二头肌腱长头腱离断，2 例切断后固定于结节间沟。详见表1。

表1 16例巨大不可修复肩袖撕裂患者一般资料及术中情况

2.2 X线片和MRI评估

术前AHD 为4.0 ± 1.3 mm，术后2年为7.2 ±1.2，术后2年AHD 较术前仍有显著改善（P<0.05）（表2）。术前冈上肌脂肪浸润Goutallier 分级：1 级 3 例（18.75%）、2 级8 例（50%）、3 级5 例（31.25%），术后2年脂肪浸润Goutallier 分级较术前无明显变化。术后2年MRI 随访，15 例（93.75%）患者自体阔筋膜补片完全愈合，1例（6.25%）部分愈合，愈合患者中仅3例患者可见完整的人工韧带“内支架”，余均撕裂（图5）。本研究中合并肩胛下肌损伤共11例，均在镜下行肩胛下肌修复，所有患者2年随访都达到愈合。

2.3 疼痛和肩关节功能评分

所有患者均获得至少2年临床随访，平均33.8 ±6.4 个月（24～41 个月）。术后2年，患者患肩疼痛VAS评分较术前降低，差异有统计学意义（P<0.05）；肩关节功能ASES 评分、Constant 评分及UCLA 评分较术前显著改善（P<0.05）（表2）。术后2年，患者肩关节前屈及外展较术前明显改善（P<0.05）。术前冈上肌肌力2～4级（3级14例，4级1例，2级1例）；术后肌力4～5级（4级6例，4级+ 7例，5级3例），改善明显。

表2 手术前后AHD及患肩疼痛及功能评分比较（n=16）

图5 人工韧带“内支架”辅助下的自体阔筋膜桥接技术MRI 表现

2.4 并发症

10 例患者MRI 显示轻度滑膜炎症，但患者未诉明显不适。无切口感染、关节僵硬、血管神经损伤、取补片处并发症等。

3 讨论

巨大不可修复肩袖撕裂常伴有肩袖脂肪浸润、肌腱回缩、肌肉萎缩等，其手术治疗操作复杂、失败率高，是肩关节外科治疗的难点和研究热点[7]。尽管目前报道有多种手术方式用于巨大不可修复肩袖的治疗，包括部分修复、肌腱转位、补片桥接、上关节囊重建、反肩置换等，但尚无统一的标准治疗方式[3]。

对于巨大不可修复肩袖，再撕裂率是手术修补后关注的重点。如果残余肩袖组织能被拉回到解剖足印区，解剖修复临床效果良好，可推荐使用。但是许多巨大肩袖撕裂患者因肩袖短缩、张力高，使用组织松解、间隔滑移等减张技术后，残余肩袖组织仍难被充分拉回足印区，解剖修复难以进行，因此有学者报道使用部分修复技术。因部分修复有较高的术后再撕裂率，临床难以推广。Yoo 等[14]用MRI 观察部分修复后肩袖的完整性，发现再撕裂率为45.5%。Berth 等[15]进行了一项临床随机对照试验，发现部分修复疗效与单纯关节清理无差异，其再撕裂率高达52%。

补片桥接技术是指利用不同的补片材料（自体[7]、同种异体[1]、人工合成材料[4]等）将补片的一端同冈上肌腱残端缝合，另一端固定在肱骨大结节足印区，重建及恢复肩袖完整性的技术，是治疗不可修复肩袖撕裂的重要方法。其优点在于恢复了肩袖解剖完整性，减少缝合处张力，有利于组织愈合。

补片桥接技术步骤复杂，手术难度大，其临床效果跟多种客观因素有关，包括补片材料的选择、手术技术、纳入标准（肩袖脂肪浸润程度、小圆肌完整性）等。早期的研究显示，人工补片再撕裂率为62%[4]，同种异体真皮补片失败率甚至达100%[6]，虽然早期手术技术不成熟可能造成一定的结果偏倚[16]，但可确定的是，自体阔筋膜补片组织愈合率高于异体补片和人工材料。另外，肩袖脂肪浸润程度对桥接结果产生重要影响。丁伟等[10]用自体阔筋膜补片桥接冈上肌治疗低脂肪浸润（Goutallier 1～2 级）的巨大不可修复肩袖10例，术后临床效果满意，2年随访补片的愈合率达90%。Mori等[11]用自体阔筋膜补片桥接和部分修复技术治疗低脂肪浸润的巨大肩袖撕裂患者，发现补片桥接组临床疗效明显优于部分修复组，且冈下肌的再撕裂率从部分修复组的41.7%下降至8.3%。但在随后的临床研究中，他们发现高脂肪浸润（Goutallier 3～4 级）的患者中，自体阔筋膜补片的再撕裂率仍高达89.4%[17]，其效果与部分修复类似。由上述研究结果可见，脂肪浸润程度越低，桥接治疗效果越好，对于高脂肪浸润的巨大肩袖撕裂，许多学者建议用上关节囊重建术代替桥接术[18-20]。

我们认为补片桥接技术符合生理解剖结构，除了能恢复肩袖解剖的完整性，还能实现动力重建，理论上是治疗巨大不可修复肩袖的理想术式。提高补片的愈合率是该技术发展的重要保障。

Mehata 等[12]进行尸体生物力学研究发现，冈上肌和上关节囊同时缺损时，肱骨头向上平移，从正常时的3.7 mm 增加到5.4 mm，同时肩峰下压力从原来的0.05 MPa 增加到0.07 MPa。然而，进行上关节囊重建后，肱骨头向上移位及肩峰下压力则明显减少，仅为3.0 mm和0.01 MPa。因此，他们认为上关节囊是维持肱骨头上方稳定的重要解剖装置。随后，Mehata 等进行的临床研究也论证了这一结论。临床上，他们用自体阔筋膜补片进行上关节囊重建治疗巨大不可修复肩袖撕裂，2年随访发现，患者的AHD 从术前的4.6 mm增加到8.7 mm，患者ASES 功能评分从术前的23.5 提高到92.9[7]。自2013年由Mihata 等首次提出上关节囊重建术后，多项临床研究均表明上关节囊具有维持肩上方稳定的力学保护作用[18，19]。

巨大肩袖撕裂患者存在肱骨头上移的影像学改变表明同时存在上关节囊缺损。因此，除了生物组织愈合因素外，我们认为肩关节上方稳定性缺失是造成补片高再撕裂率的重要原因。如果仅进行补片桥接，补片将承受来自下方肱骨头的撞击力。在愈合的早期，补片与肌腱之间仅通过缝线固定，并不牢固，无法像正常肩袖一样具有较强的抗牵拉能力，难以完全替代上关节囊的下压并稳定肱骨头的作用，因此肱骨头上移撞击补片导致再撕裂。基于上述考虑，我们利用人工韧带作为“内支架”，起到上关节囊作用，为桥接补片愈合早期提供稳定的力学保护。2年随访发现，该技术补片的总愈合率达93.75%，5 例高脂肪浸润患者全部获得愈合，远高于单纯的补片桥接术报道的10.6%。另外，我们发现仅3例患者人工韧带保持完整，总破坏率达81.25%，该结果间接提示早期肱骨头上移是造成补片再撕裂的重要原因。关节镜下人工韧带“内支架”辅助下的自体阔筋膜桥接技术的临床意义在于提高了桥接补片的愈合率，并且高脂肪浸润患者也能进行桥接治疗，扩大了该技术的适应症。

本研究仍存在不足。第一，本研究为回顾性病例分析，样本数量少，缺乏对照组，结论存在一定的偏倚；第二，本研究仅为2年短期随访，虽然患者补片已经达到愈合，但大多数人工韧带已经失效，愈合的补片能否长时间稳定肱骨头仍不十分明确，远期疗效有待进一步随访。