核心肌群训练联合温泉泥疗、手法推拿对慢性下腰痛患者疗效的影响

刘义超 石丽 刘博武 曲亚荣

慢性下腰痛(chronic low back pain) 发病率可高达80%，且发病人群中85%的患者没有明确的病因[1]。故这种类型的下腰痛命名为非特异性慢性下腰痛，主要症状包括腰部疼痛、腰部活动度受限、步态异常。而步态异常的患者大多数是因为腰部疼痛而改变行走姿势。主要诱发因素包括负重行走时间过长，其机制可能是高强度和高频率的运动使肌肉亢进，从而造成肌肉疲劳和腰椎稳定性下降、腰部疼痛[2]，尤其是弯腰负重增加了躯干肌肉的负荷以及椎体之间的压力，可能会加重下腰痛的症状发生[3]。研究显示，躯干深肌群例如腹横肌和多裂肌功能障碍与慢性下腰痛关系密切，如在慢性下腰痛患者步行时，其腹横肌、多裂肌和棘旁肌收缩幅度和速度均降低，但是浅表肌群例如竖脊肌和腹直肌活动增加，从而导致了运动协调性下降。尽管躯干浅表肌群可增加脊椎强度和防止椎间盘突出，但是同时也认为浅表肌群可增加脊椎压力负荷，造成脊椎疼痛和退化[4]。研究显示核心肌群训练可以增强肌力和机体协调能力、脊椎骨盆稳定性，重塑慢性下腰痛患者的脊椎功能，减少疼痛和功能障碍[5]，但是核心肌群训练联合温泉泥疗、手法推拿治疗慢性下腰痛的报道不多见，故为了研究和帮助慢性下腰痛患者的生活质量恢复，我们随机抽取了2018年1月至2019年9月疗养区收治的符合要求的38例慢性下腰痛患者作为研究对象，以探讨核心肌群训练联合温泉泥疗、手法推拿治疗慢性下腰痛的临床效果。

1 对象与方法

1.1 对象 随机抽取我院2018年1月至2019年9月治疗的38例慢性下腰痛患者，其中男18例，女20例；年龄26～43岁，平均年龄(34.12±10.39)岁；所有入选患者均符合下列标准。入选标准：所有患者均为自愿参加本研究，并签署知情同意和伦理协议书；所有患者均符合慢性下腰痛诊断，病程＞4个月。临床表现均有腰背部、腰骶部和骶髂部的疼痛；治疗期间谨遵医嘱按照疗程接受治疗。排除标准：坐骨神经痛；膝关节以下放射痛；足底感觉异常；急性腰椎间盘突出；脊椎手术后；骨折，外伤，关节炎；其他系统如心血管系统、神经系统、呼吸系统等严重疾病；精神类疾病；肿瘤、传染病、妊娠、感染等疾病。对所有符合要求的38例患者进行随机分组，采用简单随机分组方法，按照患者年龄编码排序，计算机生成随机数，再将随机数排序后将前19例患者分为治疗组，后19例患者分为对照组。治疗组患者男12例，女7例；平均年龄(34.45±11.49)岁，平均病程(2.48±2.87)年；对照组患者男11例，女8例，平均年龄(32.76±14.38)岁，平均病程(2.91±1.92)年，两组患者性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。患者试验中止标准：治疗或者训练当中出现严重的不适反应或者受伤导致后续锻炼无法进行；患者突发其他系统严重疾病。

1.2 方法 对照组患者接受手法推拿治疗；治疗组患者接受温泉泥疗、核心肌群训练、手法推拿治疗。核心肌群训练，每周一、三、六分别进行一次，患者需着平底鞋。首先向患者普及核心肌群训练相关理论知识，介绍相关肌群功能及活动方法，每次训练前进行10～15 min的热身拉伸，包括：前屈折叠式拉伸绳肌和小腿肌肉，怀抱婴儿式拉伸髋屈肌，婴儿式拉伸背部肌肉，站立侧弯拉伸腹外斜肌和背阔肌等。核心肌群训练首先进行基于下腰部、腹部和盆腔肌肉的等长力量训练，主要训练腹肌、膈肌、盆底肌和多裂肌，使患者控制腰骶部各个关节能力得到提高。接着患者进行各个姿势的腹部核心肌群绷紧收缩训练，包括坐、立、跪姿、四角支撑、仰卧、侧卧，训练中可调整倾斜角度控制重力负荷。在训练中需要收下腹以正确训练腹横肌，同时康复理疗师可用手指按压腰椎棘突两侧多裂肌肌腱感受患者两侧用力情况，确保无腹外斜肌收缩，无骨盆后向移动，及时修正患者不正确的训练姿势。根据患者体能和训练效果不断提高训练强度，最终达到10次/组，10 s/次的训练标准，每次训练时间30～45 min。温泉泥疗：疗养区特色温泉泥，其中包含多种矿物质及动植物腐殖体形成的胶冻物质，经温泉水浸泡滋养至治疗温度(38.0 ℃)敷到身体各部位进行治疗。治疗泥厚度为2 cm，均匀平铺于患者腰骶及背部，1次/d，10 min/次。治疗泥外包一层塑料薄膜以及毛巾，以减少热量散发。手法推拿治疗，1次/d，20 min/次。两组治疗均持续20 d。

1.3 效果评估 疗效标准则根据对入选患者进行视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，疼痛强度通过0～10分模拟评分，0分代表完全没有疼痛，10分代表最大程度的疼痛。采用Oswestry功能障碍指数量表(oswestry disability index，ODI)测定下腰痛功能障碍的严重程度[6]。ODI量表分为10个部分，包括：腰痛腿痛程度、个人生活自理情况、提举重物情况、行走状况、坐立状况、站立状况、睡眠状况、性生活状况、社会生活状况、旅行状况，每个部分由症状轻重程度分为6个等级，分别记0～5分。根据患者入院、出院时评分评价患者疗效。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料采用(±s)表示，组间的比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 两组患者入院和出院时评分结果，见表1。经t检验统计分析得出：入院时两组之间评分差异无统计学意义(P＞0.05)，出院时治疗组VAS评分和ODI评分结果均明显优于对照组(P＜0.05)。而对照组出院时与入院时VAS评分结果显示，差异无有统计学意义(P＞0.05)，ODI评分结果显示，对照组出院时症状较出院时明显改善(P＜0.05)。

表1 两组患者疗效比较(±s) 单位：分

表1 两组患者疗效比较(±s) 单位：分

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2.2 两组患者不良反应比较 治疗期间无一例患者发生不良反应，均可耐受治疗。

3 讨论

研究显示，针对多裂肌和腹横肌等肌肉的核心肌群训练可以恢复下腰痛症状，帮助胸、腰椎、骨盆以及下肢受伤后在静态和动态训练中的康复[6]。包括主动直腿抬高训练、卧位和立位的负重牵引、腹横肌吸腹训练(ADIM)[7]。腹横肌的主要功能是维持脊椎的稳定性。正常情况下，腹横肌优于四肢激活收缩从而维持脊柱的稳定，但是在下腰痛的患者中，其优先激活收缩的能力下降，导致了保护椎体稳定性的肌肉功能下降，从而使椎体活动增加，进而可能在运动中对脊柱结构造成损伤[8]。而多裂肌则是与腹横肌共同收缩，产生紧束身作用来稳定脊柱。而且多裂肌与腹横肌通过收缩可以增加腹内压，从而提高人体旋转和侧向的稳定性，将腰椎受到的剪切力和旋转力转移至胸腰筋膜[9]。在脊柱稳定训练中，吸腹通常是初始学习的动作，其目的是学会优先激活深层肌肉即腹横肌，而非激活浅层的腹部肌肉和背部肌肉，包括腹内、外斜肌、腹直肌、竖脊肌。研究发现，正常情况下吸腹动作时腹横肌处于向心收缩状态，并牵拉两侧的腹部筋膜，使腹部肌筋膜即前侧腹部筋膜和背部肌筋膜即胸腰筋膜的接点张力增加，从而使脊柱更加稳定[10]。而有学者[11]研究发现，按摩治疗腰痛结果发现放松按摩法(轻抚、揉捏、振动、摇摆)和结构按摩法(筋膜放松、神经肌肉技术及其他软组织放松术) 均能改善腰痛患者功能障碍，缓解症状，但两种按摩方法疗效无显著性差异，故本研究将推拿作为对照组治疗项目，且对按摩手法无特殊要求。临床上还有针刀联合核心稳定性训练、BZY-A低频治疗仪、DMS配合核心肌力训练、火针疗法配合核心肌力训练等诸多方法治疗慢性非特异性下腰痛，均有不错的疗效[12-15]。五龙背疗养区温泉泥疗为特色治疗项目，治疗泥中包含多种矿物质以及动植物腐殖体形成的胶样物、有机物蛋白质颗粒的温泉水一起混合成泥浆，经弱氡碳酸硅酸盐温泉水浸泡加热后进行治疗。温泉泥疗对人体的治疗作用包括机械作用、温热作用、化学作用、生物和有机物等其他作用。本研究将特色泥疗项目结合康复理疗应用于慢性下腰痛患者的治疗，结果显示，核心肌群训练联合温泉泥疗、手法推拿治疗，对于慢性下腰痛患者的治疗有着显著的效果。