传统健身气功对脑卒中患者康复疗效影响的Meta分析

易子涵 张海茹 李茜 鞠梅

脑卒中是我国首位致残和致死性疾病，成为当今严重威胁人类健康的重要慢性疾病之一。脑卒中后约有3/4的患者留有不同程度的运动功能障碍、平衡功能障碍等，给患者的生活质量造成严重影响[1]。脑卒中恢复期的康复训练对于患者恢复日常生活活动能力、回归家庭和社会具有重要的意义[2]。健身气功包括八段锦、易筋经、五禽戏、六字诀[3]，具有安全、易操作等特点，逐渐受到临床研究的广泛关注。较多研究显示健身气功在强身健体、预防疾病、治疗疾病以及预后康复各个阶段均具有较好的疗效[2]。当前虽已有多篇研究报道某种健身气功对脑卒中患者具有康复疗效，但纳入文献质量不高，且尚未发现以四种健身气功为整体研究其对脑卒中患者的康复疗效的证据。因此本研究旨在通过Meta分析的方法探究传统健身气功对康复期脑卒中患者肢体运动功能、平衡功能等的影响，为脑卒中患者通过传统健身功法进行康复治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 研究类型：国内外公开发表的随机对照试验；研究对象：符合脑卒中诊断标准，并经颅脑CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血的患者；干预措施：实验组以健身气功(八段锦、五禽戏、六字诀、易筋经)治疗为基础或联合其他方法进行治疗，对照组为非健身气功治疗；结局指标：Fugl-Meyer 运动功能量表评分、Berg平衡量表得分、改良Barthel指数得分。

1.1.2 排除标准 未说明研究设计类型；无法从文献中提取有效的结局数据；文献质量不符合；重复发表的研究。

1.2 文献检索策略 计算机检索Pubmed、Embase、Web of science、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普中文期刊全文数据库(VIP)，获取已公开发表并符合评价标准的有关传统健身气功对脑卒中患者康复效果影响的随机对照研究(RCTs)，检索时间为建库至2020年4月。英文检索词为：“qigong”OR“baduanjin”OR“liuzijue”OR“five mimic-animal boxing”OR“yijinjing”AND“Stroke”OR“Cerebrovascular Accident”OR“Apoplexy”OR“Brain Vascular Accident”；中文检索词为：健身气功OR八段锦OR六字诀OR易筋经OR五禽戏AND卒中OR脑卒中OR中风OR脑出血OR脑梗死OR脑梗死OR脑血管意外。检索策略为主题词和自由词相结合进行检索，并进行了手工检索确保检索文献的完整性。

1.3 文献的筛选和资料的提取 由2名研究员根据本研究的纳入和排除标准对文献进行严格的筛选。在阅读文献标题、摘要后，去除不符合标准的文章，对符合标准的文献进行全文阅读；若在文献筛选中遇到分歧，则由研究小组集体做出裁决。提取的内容主要包括：纳入作者、发表年限、样本量、干预措施、干预持续时间及频率、结局指标、文献质量评价。

1.4 质量评价 采用Revman 5.3统计软件中的“偏倚风险评估”工具对纳入的研究进行方法学质量及偏倚风险评价。评价内容包括：随机序列的产生；分配隐藏；对研究者和受试者施盲；对结果测评者施盲；结果数据完整性；选择性报告研究结果；其他偏倚。由2名研究员独立对每条评价内容采用“低风险”“不清楚”“高风险”来具体评价，评价完成后对2人的评价结果进行比对，看是否一致；若评价结果不一致，由研究小组集体做出裁决是否纳入有争议的文献。其中证据质量为A表示所有评价指标均满足，提示发生偏倚的可能性很小；B表示评价指标部分满足，提示发生偏倚的可能性为中度；C表示评价指标完全不满足，提示发生偏倚可能性较高。对评价结果为C的文献直接排除。

1.5 统计学分析 采用Revman 5.3软件进行Meta分析。本研究的评价指标均为连续性变量，因此采用均值差(MD)及其95%CI为康复疗效的分析指标。首先进行研究的异质性检验(χ2检验)，若P≥0.1，且I2≤50%，采用固定效应模型进行分析，若P＜0.1，且I2＞50%，通过敏感性分析寻找异质性来源，若异质性仍较大，选择随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索文献315篇，未补充其他途径相关文献。经NoteExpress文献管理软件去除重复文献后剩余文献159篇；阅读标题和摘要后筛选出纳入文献24篇；再仔细阅读全文去除结局指标不符合及文献质量差的文献，最终纳入14篇文献。见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献基本特征及方法学质量评价 本研究纳入14篇文献[4-17]均为RCT，质量评价等级均为B级。12篇[4-5，8-17]报道了具体随机方法；1篇[15]做到了分配隐藏；3篇[12，14-15]实施了盲法；12篇[4，6-14，16-17]文献结果数据均完整；所纳入的研究均报告了预先设计的全部指标，且基线均具有可比性。大多数研究在分配隐藏和盲法存在不足，2篇[5，15]文献对受试者失访原因进行描述，但是没有进行意向性分析。纳入文献基本特征见表1，文献质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

续表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入文献的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 传统健身气功对脑卒中患者康复疗效的影响

2.3.1.1 传统健身气功对脑卒中患者运动功能的影响 6篇文献评价了采用Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)对脑卒中患者运动功能进行评价。纳入研究结果间存在异质性(I2＝76%，P＜0.01)，采用随机效应模型。结果显示，试验组采用传统气功干预后患者的运动功能水平高于对照组，差异有高度统计学意义[MD＝6.28，95%CI(2.64，9.92)，P＜0.001)]。见表3。3篇文献评价了采用FMA对脑卒中患者下肢运动进行评价。纳入研究结果间存在异质性(I2＝90%，P＜0.01)，采用随机效应模型。结果显示，试验组采用传统气功干预后患者的运动功能水平高于对照组，差异有高度统计学意 义[MD＝6.24，95%CI(2.28，10.21)，P＝0.002]。见表3。

2.3.1.2 传统健身气功对脑卒中患者平衡功能的影响 9篇文献评价了采用Berg平衡量表(BBS)对脑卒中患者平衡功能进行评价。纳入研究结果间存在异质性(I2＝90%，P＜0.01)，采用随机效应模型。结果显示，试验组采用传统气功干预后患者的运动功能水平高于对照组，差异有高度统计学意义[MD＝5.69，95%CI(2.97，8.40)，P＜0.001]。见表3。

2.3.1.3 传统健身气功对脑卒中患者的日常生活活动能力的影响 7 篇文献评价了采用改良Barthel指数量表(MBI)对脑卒中患者日常生活活动能力进行评价。纳入研究结果间存在异质性(I2＝98%，P＜0.01)，采用随机效应模型。结果显示，试验组采用传统气功干预后患者的运动功能水平高于对照组，差异有高度统计学意义[MD＝10.60，95%CI(3.33，17.87)，P＝0.004]。见表3。

2.3.2 传统健身气功对脑卒中患者康复疗效各项指标影响的敏感性分析及Meta分析 传统健身气功对脑卒中患者运动功能影响、平衡功能、日常生活活动能力进行敏感性分析，删除对各项指标影响较大的研究再继续进行效应量的合并。见表4。

表3 传统健身气功对脑卒中患者康复疗效影响的Meta 分析结果

表4 传统健身气功对脑卒中患者康复疗效影响的Meta 分析结果(删除异质性较大文献后)

2.3.3 传统健身气功对脑卒中患者康复疗效各项指标影响的偏倚检验 通过绘制漏斗图发现各项结局指标的漏斗图均对称并通过STATA进行FMA、BBS以及MBI的Egger's test偏倚检验，得出P值分别为0.426、0.496、0.529均大于0.05，提示纳入各项结局指标的研究均不存在发表偏倚。

3 讨论

3.1 健身气功对脑卒中患者运动功能的影响本研究Meta分析结果显示健身气功包含八段锦(2篇)、五禽戏(1篇)、易筋经(1篇)、六字诀(1篇)均可以改善脑卒中患者的肢体运动功能，尤其是下肢运动功能。八段锦多个动作要求屈膝下蹲，能够下肢负重增加，下肢肌力增强，这可能是其能提高下肢运动功能的主要原因[18]。易筋经是以自身形体活动、心理调节、呼吸吐纳结合为主要形式的运动[6]，其动作要求十分注重伸筋拔骨、旋转扭曲，从而达到拉伸人体各部位的大小肌群、筋膜，以及肌腱、韧带、关节囊等结缔组织，提高骨骼、关节、肌肉等组织的活动功能。六字诀是一种以呼吸吐纳为主的传统健身功法，通过呼吸配合发音完成嘘、呵、呼、、吹、嘻练习，可显著增强心、肝、脾、肺、肾、三焦的功能[19]。六字诀提升脑卒中患者运动功能可能的机制为该锻炼刺激了神经系统的兴奋性，使更多的核心肌群参与收缩；该锻炼有效刺激了皮质脊髓束的兴奋，激活了更多核心稳定肌群参与收缩从而提高运动功能[20]。五禽戏是一种通过模仿多种动物的活动特征，结合自身形体活动、呼吸吐纳、心理调节为主要运动形式的运动，可改善人体关节和腰肢的活动能力[21]。

3.2 健身气功对脑卒中患者平衡功能的影响本研究Meta分析结果显示健身气功包含八段锦(6篇)和六字诀(1篇)，均可改善脑卒中患者的平衡功能。八段锦的动作缓慢柔和，习练时融入身体重心的不断转移及手臂的屈伸刺激肘部的活动从而提升上肢肌力和躯体的平衡[4]。习练八段锦时双腿重心动、静、虚、实变化，不仅促进交互神经支配的发展，而且使运动和感觉功能及其与中枢整合配合的协调性增强[4]。习练六字诀时，在平静和用力呼吸时，膈肌、腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌等核心肌群收缩使得腹内压增高，抵抗横膈肌和盆底肌的压力，为脊柱完成各个方向的运动提供力量，以维持核心稳定，进而提高患者的平衡能力[11]。

3.3 健身气功对脑卒中患者日常生活活动能力的影响 本研究Meta分析结果显示健身气功包含八段锦(4篇)和六字诀(1篇)，均可改善脑卒中患者的平衡功能。脑卒中患者ADL恢复很大程度上依赖于运动功能的改善，同时也与认知、吞咽、言语、情绪等因素相关[15]。有研究八段锦运动提高整体运动功能与整体认知功能的改善相关。郑玉惠[22]研究显示为期6个月的八段锦运动可明显改善脑卒中后认知功能障碍患者的执行力、记忆力、注意力、处理速度。还有研究显示八段锦可降低脑卒中患者抑郁程度[7]。

4 本研究的局限性及对今后研究的启示

本研究存在以下局限性：纳入的研究质量等级均为“B”级，尤其盲法与分配隐藏存在质量不足，提示纳入研究存在不同程度的选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚；各研究的干预时间和频率以及实施培训人员的不同，可能是导致异质性的主要原因之一；纳入研究数量有限，各指标未根据不同干预措施、干预时间进行亚组分析可能会影响到合并结果的真实性。启示：在今后的研究中，应严格按照对应研究类型的质量评价标准进行实验设计实施；采用更为严谨的实验设计，使用统一的结局指标探究四种传统健身气功对脑卒中患者康复疗效结局指标比较，可使脑卒中患者根据自身情况，针对性选择适合脑卒中患者的健身气功疗法，从而促进疾病后的快速康复。