133例成人COVID-19患者临床特点分析

王合荣 李莉 华静娜 王星 周洋洋

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)传染性强，全球的形势不容乐观。本研究回顾性分析2020-01-21—03-15天津市海河医院收治的133例成人COVID-19患者临床资料，总结其临床特点，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2020-01-21—03-15天津市海河医院收治的136例COVID-19患者，其中男73例，女63例，年龄8～91岁，平均年龄(48.72±16.79)岁。选择其中133例成人患者作为研究对象，所有患者均符合国家卫生健康委员会办公厅对新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案的诊断标准及分型标准[1]。查阅电子病历，收集患者的一般临床资料包括性别、年龄、临床症状、有无基础疾病及吸烟史等情况。

1.2 观察指标 实验室指标包括①血常规：白细胞计数、淋巴细胞绝对值、中性粒细胞绝对值、中性粒细胞/淋巴细胞比值，血红蛋白、血小板计数。②生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素、白蛋白、血肌酐、尿素氮、肌酸激酶、乳酸脱氢酶，肌红蛋白、肌钙蛋白。③凝 血 功 能：PT、APTT、FIB、PT-INR、TT 及D- 二 聚体。④其他：C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)、血型等。影像学：患者入院当天或转天的胸部CT。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以(±s)表示，正态分布资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验或Fisher's精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 我院共收治136例患者，除外3例儿童患者，共133例成人COVID-19患者，其中轻型2 例 (1.5%)，普 通 型74 例 (55.6%)，重 型46 例(34.6%)，危重型11 例(8.3%)，住院天数(15.98±7.47)d，治愈出院130例，死亡3例。133例患者中，69 例(51.9%) 患有基础疾病：高血压病35 例(26.3%)，糖 尿 病22 例 (16.5%)，冠 心 病17 例(12.8%)，慢性气道疾病2例(其中哮喘1例，慢支1例)(1.5%)，肿瘤5例(3.8%)，类风湿性关节炎1例(0.8%)，成人斯蒂尔病1例(0.8%)，慢性咽炎1例(0.8%)，过敏性鼻炎1例(0.8%)，贫血1例(0.8%)，自身免疫性肝病1例(0.8%)，帕金森1例(0.8%)，慢性消化道疾病4例 (其中十二指肠球溃疡1例，胃食管反流1例，慢性胃炎2例)(3%)，脑血管疾病2例(1.5%)，有吸烟史的患者18例(13.5%)，有出游史的34例(25.6%)，曾到过武汉的有21例(15.8%)。重症及危重症患者年龄一般较大，且多合并有基础疾病，吸烟史与患者的疾病分型差异无统计学意义(见表1)。

2.2 临床表现 133例成人COVID-19患者中，疾病过程中出现各种临床症状，总结如下：发热123例(92.5%)，54例(40.6%)体温可达38.5℃以上，咳嗽95例(71.4%)，咳痰76例(57.1%)，纳差59例(44.4%)，乏力56例(42.1%)，腹泻45例(33.8%)，呼吸困难32例(24.1%)，寒战2例(1.5%)，畏寒2例(1.5%)，头痛14例(10.5%)，鼻塞11例(8.3%)，流涕6例(4.5%)，胸闷19例(14.3%)，咯血4例(3.0%)，肌肉酸痛15例(11.3%)，咽部不适4例(3.0%)，咽干12例(9.0%)，咽痛18例(13.5%)，恶心21例(15.8%)，呕吐14例(10.5%)，皮疹2例(1.5%)，胸腹痛5例(3.8%)，头晕6例(4.5%)。重症及危重症患者更易出现胸闷，呼吸困难，乏力等症状，且与普通型相比，差异有统计学意义(见表2)。

2.3 实验室检查 部分患者出现白细胞升高，共5 例(3.8%)，多数患者白细胞正常，共87 例(65.4%)，41例(30.8%)出现白细胞下降，中性粒细胞多为正常107例(80.5%)，部分减少19例(14.3%)，40例(30.1%)患者出现淋巴细胞下降，重症及危重症患者与轻型及普通型患者比较，差异有统计学意义。51例 (38.3%) 患者乳酸脱氢酶升高，8例(6.0%)患者出现肌酐升高，23例(17.3%)患者出现肌酸激酶升高，62例(46.6%)患者D- 二聚体升高，12例(9.0%)患者肌红蛋白升高，多为危重症患者，16例(12.0%)患者出现血红蛋白升高，7例(5.3%)患者血小板减少，2例(1.5%)血小板高于正常，白蛋白下降39例(29.3%)，低钾血症13例(9.8%)，低钠血症38例(28.6%)，19例(14.3%)血氯降低，89例(66.9%)患者尿酮体阳性，11例(8.3%)TNI升高，31例(23.3%)患者出现ALT的升高，重型及危重症患者中共有17例进行了GM试验，其中6例为阳性。CRP升高67例(49.3%)，IL-6升高54例(41.2%)，PCT仅有两例重症患者升高(1.5%)，其余均为正常。由于轻型患者只有两例，实验室检查结果我们把轻型和普通型患者作为一组，与重型及危重型患者做了比较。133例COVID-19 患者中，血总蛋白、白蛋白、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板在危重症患者中降低，差异有统计学意义，而CRP、中性粒细胞/淋巴细胞比值、LDH、PCT、肌酸激酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酐、尿素氮、D- 二聚体较其他两组升高，差异有统计学意义(见表3)。133例成人COVID-19 患者中，129例患者检测了血型，其中A型46例 (35.7%)，B型38例 (29.5%)，AB型15例(11.6%)，O型30例(23.3%)，A型比例最高，差异有统计学意义(χ2＝14.667，P＝0.002)，但各分型比率差异无统计学意义(见表4)。

表1 133例成人COVID-19患者的基本特征[(±s) ，n(%)］

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表2 133例成人COVID-19患者的临床症状［n(%)］

表3 133例成人COVID-19患者实验室检查结果(±s)

表3 133例成人COVID-19患者实验室检查结果(±s)

注：与轻型及普通型相比，*P＜0.05；与其他两组相比，**P＜0.05。

项目 轻型及普通型(n＝76) 重型(n＝46) 危重型(n＝11) F P白细胞/(109·L-1) 5.24±1.83 4.73±1.92 6.88±3.46** 5.001 ＜0.05中性粒细胞/(109·L-1) 3.38±1.55 3.39±1.81 5.47±3.39** 6.810 ＜0.05淋巴细胞/(109·L-1) 1.28±0.43 0.86±0.41* 0.76±0.36* 17.881 ＜0.05血红蛋白/(g·L-1) 136.67±17.30 133.83±17.62 138.28±13.77 0.516 0.598血小板/(109·L-1) 202.89±70.83 165.91±52.86* 138.09±39.79* 8.196 ＜0.05中性粒细胞/淋巴细胞 2.92±1.65** 4.82±4.15** 8.32±5.56** 9.866 ＜0.05 C- 反应蛋白/(mg·L-1) 13.68±20.83** 41.37±42.41** 72.19±66.12** 18.726 ＜0.05白细胞介素-6/(pg·mL-1) 9.49±14.31** 28.77±38.99** 57.47±54.34** 15.389 ＜0.05 PCT/(ng·mL-1) 0.05±0.07 0.08±0.12 0.16±0.16** 5.382 ＜0.05乳酸脱氢酶/(U·L-1) 456.39±160.56 587.91±242.08* 688.09±484.49* 7.527 ＜0.05肌酸激酶/(U·L-1) 76.32±61.88** 157.39±252.29** 292.64±447.19** 6.770 ＜0.05肌红蛋白/(μg·L-1) 29.46±15.93** 87.92±128.41** 210.82±397.85** 9.817 ＜0.05肌钙蛋白/(ng·ml-1) 0.013±0.007 0.012±0.001 0.472±1495** 6.154 ＜0.05肌酐/(μmol·L-1) 57.12±15.24 63.15±21.77 77.64±28.78** 5.590 ＜0.05尿素氮/(mmol·L-1) 4.40±1.60 5.03±2.01 6.76±4.54** 6.348 ＜0.05总蛋白/(g·L-1) 73.46±5.43** 70.10±7.20** 63.95±5.16** 13.643 ＜0.05白蛋白/(g·L-1) 41.97±4.13** 39.02±5.13** 35.23±4.38** 13.924 ＜0.05总胆红素/(μmol·L-1) 9.87±4.38 11.44±5.28 19.77±14.46** 12.833 ＜0.05 ALT/(U·L-1) 37.54±17.16 51.33±40.81* 33.91±13.40 4.099 ＜0.05 AST/(U·L-1) 28.88±8.12 42.04±21.85* 43.64±30.91* 10.455 ＜0.05钾/(mmol·L-1) 4.05±0.46 4.04±0.44 4.02±0.80 0.040 0.961钠/(mmol·L-1) 138.57±2.86** 136.74±3.96** 133.18±4.98** 13.209 ＜0.05氯/(mmol·L-1) 101.84±2.87 99.98±4.00* 98.36±4.74* 7.389 ＜0.05

表4 129例成人COVID-19患者血型分布情况

2.4 影像学检查 133例成人COVID-19患者入院时影像学磨玻璃密度影有124例(93.2%)，斑片影90例(67.7%)，索条影53例(39.8%)，支气管含气征35例(26.3%)，细网格影65例(48.9%)，部分患者已出现实变影共29例(21.8%)，有胸膜牵拉表现的21例(15.8%)，胸腔积液少见，共8例(6.0%)，双侧受累116例(87.2%)。多数患者3～5 d复查胸部CT，病变多逐渐进展，由磨玻璃影至斑片影，部分实变，然后逐渐吸收，有部分患者在疾病进展过程中由单侧变为双侧，甚至一侧吸收，对侧出现病变。出现影像学吸收平均在入院(8.25±4.08)d。

3 讨论

133 例 成 人COVID-19 患 者 中，130 例 临 床 治愈，3例死亡，死亡率为2.2%，低于2020-04-19 WHO公布的全国死亡率5.5%[2]。初期病例多与武汉有关，后期病例与武汉相关性小，但多为聚集性发病，同于以往报道[3]。38.2%的患者患有基础疾病，而高血压病、糖尿病及冠心病居前3位，而危重症及重症患者患有高血压疾病的比率高于轻型及普通型患者，慢性气道疾病患者反而少见，与以往报道一致[4-5]，说明高血压是COVID-19患者的危险因素，但其机制尚不清楚。血管紧张素转化酶2(ACE2)在气道上皮细胞中大量表达，并被确定为SARS-CoV的受体，在SARS-CoV诱导的肺损伤中起关键作用[6]，因此，可能高血压导致细胞内皮损伤，从而影响气道上皮细胞中ACE2的表达。

我们的133例患者中，发热为患者的主要临床症状，92.5%的患者出现发热，71.4%出现咳嗽，多为干咳，与武汉及全国的数据一致[7-8]，57.1%患者出现咳痰，多为白痰，仅少数患者为黄痰，黄痰可能与继发感染有关，其次比较常见的症状为乏力、纳差，在我们的研究中，腹泻比例较大，与以往报道不同[9]，甚至高于中东呼吸综合征[10]，可能与我们整理了患者住院过程及入院前的情况有关，不能排除有药物因素影响。呼吸困难及乏力、胸闷症状在重症及危重症发生的比率高于轻型及普通型患者，提示患者一旦出现呼吸困难症状，应高度重视，应加强对重症及危重症患者的早期识别，早期干预。一例患者在入院前出现皮疹，并在皮疹后出现发热，最后咽拭子新型冠状病毒核酸检测为阳性，但遗憾的是，患者入院时皮疹已消退，是否与新型冠状病毒有关，无从追溯，但曾有以发热及皮疹发病COVID-19的报道[11]，另一例患者在住院期间出现皮疹，这一次不能排除药物过敏。提示皮疹有可能为COVID-19的罕见表现。

133例患者中，多数患者表现为白细胞正常或降低，30.1%的患者淋巴细胞绝对值下降，与以往报道一致[4，12]，中性粒细胞降低相对较少，且危重症与普通型相比，差异有统计学意义，CRP及IL-6及LDH升高，且危重症患者与普通型及重症患者相比，差异有统计学意义，说明淋巴细胞联合CRP及IL-6以及中性粒细胞/淋巴细胞比值可以作为危重症的预警，提高对危重患者的早期识别，防止患者发展为重症病例，可以提高患者治愈率。在我们的研究中，发现患者尿酮体阳性率为66.9%，且有的患者反复出现阳性，不能仅仅用进食差解释，因为入院后给予了营养支持，是否是新型冠状病毒影响了患者糖脂代谢，有待进一步研究。部分患者出现低钾、低钠血症，在治疗过程中，患者电解质平衡，也是需要我们持续关注的。在133例患者中，有17例患者做了曲霉菌半乳甘露聚糖检测，其中6例为阳性，均为重症及危重症患者，并应用抗真菌治疗，说明COVID-19患者亦合并真菌感染，在治疗过程中，需要关注重症及危重症患者合并真菌感染的可能性，早期干预。在129例进行过血型检测的患者中，A型血比率高于其他三种血型，但既往研究表明，O型血对SARS-CoV易感[13]，可能与新型冠状病毒与气道上皮细胞上的ABH物质的亲和力有关。我们的病例数相对较少，需要进一步大量的病例研究证实。

COVID-19的CT常见表现：单发或双肺多发、斑片状或节段性磨玻璃密度影(GGO)为主，多数病灶内纹理呈网格状(铺路石征)；病灶沿支气管血管束或背侧、肺底胸膜下分布为主，空气支气管征合并或不合并小叶间隔增厚，少数叶间胸膜增厚，极少数合并少量胸腔积液和(或)心包积液[14]，在133例患者中，以磨玻璃影及斑片、实变影为主，可有支气管含气征及细网格影表现，同一患者可有多种表现，部分患者在一侧病变完全吸收后，对侧出现病变，多位于胸膜下，部分患者有胸膜牵拉表现。一项研究表明，死亡患者更有可能患有毛玻璃样表现[15]，而研究也发现，重症及危重症患者出现磨玻璃密度影的患者比例高于普通型的患者。

综上所述，在本研究中，我们总结了天津地区133例成人COVID-19患者的临床特点，可以帮助我们在今后的工作更好的早诊断、早治疗COVID-19患者，早期识别重症患者，以提高患者的治愈率。