成人新型冠状病毒重型肺炎早期预警指标探讨>

牛卫理，张林，刘涛，吴清山，杨小军，王永素>

(鹤壁市第三人民医院 感染科，河南 鹤壁 458000)

2019年12月至2020年3月，以湖北省武汉市为中心，我国相继报告了8万多例新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)的确诊病例。其中新冠肺炎重型患者多合并慢性基础性疾病，救治难度大，病死率高。鹤壁市第三人民医院作为新冠肺炎的定点收治医院，共收治确诊新冠肺炎成人患者15例，其中重型3例，均由普通型通过相关指标早期识别预测并进一步检查后明确，并成功治愈。作者通过对我院收治的新冠肺炎患者的临床特征进行分析，探讨新冠肺炎重型预警指标，以提高临床医师对重型患者的早期识别能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2020年1月至2月鹤壁市第三人民医院收治的15例新冠肺炎患者为研究对象，入院时均为普通型，后由普通型转为重型3例。

1.2 研究方法

收集患者一般资料、临床表现(症状、体征)、实验室检查结果[C反应蛋白(C- reactive protein,CRP)、白细胞(white blood cells, WBC)、淋巴细胞(the lymphocyte,LYM)]、既往史、影像学表现等资料，将研究对象分为普通型组与重型组，进行相关资料比较。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计数资料进行χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

15例患者中男∶女为9∶6，临床症状表现为咳嗽、发热、乏力、头痛等，转为重型时仅1例有轻度胸闷表现。3例重型患者体质指数(BMI)分别为24.5、28.0、31.3 kg·m-2，均>24 kg·m-2，符合超重标准。

2.2 3例新冠肺炎普通型转为重型前LYM和CRP变化特点

3例重型患者发生重型前LYM进行性下降，CRP短期下降不明显或上升，详见表1。

表1 3例患者转为重型前LYM和CRP变化情况

2.3 LYM在新冠肺炎普通型和普通型转为重型之前的病例中的分布情况比较

将LYM在12例普通型和3例普通型转为重型之前的4次检测情况进行比较，结果发现LYM的异常(低于正常下限)率在两组患者中差异无统计学意义，P=0.802，两组患者LYM异常率相当，见表2。

表2 LYM在普通型和重症新冠肺炎病例中的分布情况比较

2.4 CRP在新冠肺炎普通型和普通型转为重型之前的病例中的分布情况比较

将CRP在12例普通型和3例普通型转为重型之前的4次检测情况进行比较，结果发现CRP的异常(升高)率在两组患者差异有统计学意义，P=0.026,普通型转为重型患者之前的CRP异常率高于普通型患者，见表3。

表3 CRP在新冠肺炎普通型和普通型转为重型之前的病例中的分布情况比较

2.5 CRP及LYM在新冠肺炎普通型和普通型转为重型之前的病例中的分布情况比较

将CRP及LYM在12例普通型和3例普通型转为重型之前的4次检测情况进行比较，结果发现不同分型的两组患者间的CRP及LYM的异常分布率差异有统计学意义，P=0.009，新冠肺炎普通型转为重型患者之前异常率高于普通型患者，见表4。

表4 CRP及LYM在新冠肺炎普通型和普通型转为重型之前的病例中的分布情况比较

2.6 基础疾病、CRP及LYM在新冠肺炎普通型和普通型转为重型之前的病例中的分布情况比较

将基础疾病、CRP及LYM在12例普通型和3例普通型转为重型之前的4次检测结果的分布情况进行比较，结果发现不同分型的两组患者间的基础疾病、CRP及LYM的异常分布率差异有统计学意义，P<0.001，普通型患者同时无基础疾病、CRP及LYM均正常比率高于普通型转为重型的患者，见表5。

表5 基础疾病、CRP及LYM在新冠肺炎普通型和普通型转为重型之前的病例中的分布情况比较

2.7 3例新冠肺炎重型患者的影像学变化

3例重型患者由普通型转为重型时影像学表现均较入院时进展，病变增多，范围增大。具体表现为由单肺叶病变增加为多叶、由单侧肺进展到双侧肺和(或)原有病变实变等，经治疗后均吸收好转。

3 讨 论

山东省537 例新冠肺炎患者临床特征显示，有6.7%的患者入院时为普通型，后转化为重型危重型，占所有重型危重型患者的65.5%[1]。一项涵盖52例重型患者的研究显示，新冠肺炎重型死亡率超50%[2]。如何能够早期识别重型患者、早期干预、尽早积极救治，将会延缓和减少重型患者的发生，挽救更多患者的生命。我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[3]成人重型、危重型临床预警指标是:(1) 外周血LYM进行性下降；(2) 外周血炎症因子如IL- 6、CRP进行性上升；(3) 乳酸进行性升高；(4) 肺内病变在短期内迅速进展。

本研究中3例新冠肺炎普通型转为重型病例的特点：(1) LYM进行性下降，冠状病毒可能通过消耗免疫细胞而抑制体内细胞免疫功能[4]。LYM减少的病例占35%～69%，LYM<0.8×109L-1的病例占97%[5- 7]。危重患者LYM降低更为明显[6]。武汉大学中南医院数据分析显示，新冠肺炎死亡患者的LYM持续减少。而本研究中15例患者LYM异常情况在新冠肺炎普通型和普通型转为重型之前的4次检测结果差异无统计学意义，考虑LYM检测值异常是新冠肺炎的常见现象，但不能区分病情轻重。但LYM绝对值计数进行性下降可能是早期新冠肺炎病情加重的信号，需要增加样本数进行验证。(2) CRP进行性升高。CRP是在机体受到感染或组织损伤时血浆中急剧上升的一种由肝脏合成的蛋白质，86%的新冠肺炎患者可见CRP升高[7- 9]，本研究中3例患者的CRP均呈现进行性升高，患者最早CRP升高在病程的第4天， 24 h后确诊重型。CRP异常情况在12例新冠肺炎普通型和3例普通型转为重型之前的4次检测结果差异具有统计学意义，说明CRP异常应警惕病情加重的可能。CRP及LYM在新冠肺炎普通型和普通型转为重型之前的病例中的分布情况比较分析，发现不同分型的两组患者间的CRP及LYM的异常分布率差异有统计学意义，说明LYM持续下降时CRP进行性升高也是早期新冠肺炎病情加重的信号。(3) 将基础疾病、CRP及LYM在普通型和重型的分布情况进行比较，发现不同分型的两组患者间的基础疾病、CRP及LYM的异常分布率存在差异，可以认为普通型同时无基础疾病、CRP及LYM均正常比率高于重型的患者。说明当新冠肺炎患者具有基础疾病兼具LYM进行性减少和(或)CRP持续升高时，患者病情加重风险增高。(4) 肺 部影像学病变均有迅速进展。胸部 CT 平扫为当前新冠肺炎的主要筛查和辅助诊断手段，重视胸部 CT 检查，以及早识别病情的进展和变化[10- 11]。本研究中的3例患者当LYM进行性下降和CRP持续升高时，及时进行的CT 复查获得了病情进展的证据，进而说明影像学进展也是重型化的表现之一。(5) 3例重型患者的BMI均>24 kg·m-2，为超重标准，这也可能是病情容易加重的预警指标。BMI指标测量简便，是当前评价肥胖使用最广泛的指标，肥胖会损伤免疫系统，导致淋巴组织结构和功能完整性的破坏、WBC亚型的分化障碍和表型异常，使患者罹患代谢性和感染性等疾病的风险明显增加[12]。

通过早期识别3例重型患者并成功治愈及复习文献资料，对于年龄>60岁、具有慢性基础性疾病(如糖尿病、脑血管疾病等)、肥胖、围产期女性等特殊人群应在临床诊疗过程中给予特别关注。当出现低氧血症、外周血LYM计数进行性下降、CRP进行性升高、乳酸进行性升高及肺部影像学病变迅速进展的任一条件时，应警惕病情恶化的可能。

致谢：感谢江苏省疾控中心翟祥军教授的指导。