阶段性骨伤外洗方在Barton骨折术后的应用分析

戴才锋 曾展鹏

广东省广州市番禺区中医院骨伤科 511400

Barton骨折是指桡骨远端关节面纵斜向断裂、伴有腕关节半脱位，是一种特殊类型的桡骨远端骨折。由于该骨折涉及关节面不平整，手术治疗是其主要的治疗手段。而术后腕关节经过长时间的制动，容易出现患侧腕关节活动受限、活动性疼痛等并发症，严重影响患者预后情况。桡骨远端骨折术后腕关节不同程度的功能障碍发生率可达15%～30%，而Barton骨折术后更高达50%[1-3]。Barton骨折术后，西医在除了功能锻炼及口服药物外无更多的预防及治疗腕关节功能障碍的方案。中医骨伤科学在骨折术后根据不同阶段进行辨证施治能很好地解决上述问题[4]。而进行手术处的骨伤方熏洗，是物理加化学的治疗方法，把热疗、药疗、水疗联合作用于局部，结合功能锻炼，能对骨折术后腕关节功能障碍起到预防和治疗作用[5-6]。本文以我院Barton骨折术后患者作为观察对象，探讨结合功能锻炼下，在不同阶段辨证应用骨伤外洗方熏洗患侧腕关节的临床疗效，为日后临床治疗该类患者提供更有效的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2018年1月—2019年12月收治的Barton骨折患者52例，其中男25例，女27例。纳入标准：(1)明确外伤史，年龄范围22～70岁；(2)影像学提示为Barton骨折，并经过手术治疗；(3)术后生命体征平稳，术后各项检查无明显异常，术后无严重心脑血管等并发症；(4)骨折早中期辨证为气滞血瘀；(5)无须继续口服止痛药物。排除标准：(1)术后局部皮肤愈合欠佳，不适宜进行骨伤方熏洗；(2)其他检查结果异常不适宜进行骨伤方熏洗；(3)患者不能坚持治疗或不能完成随访。根据收治先后顺序，依次分为熏洗组和对照组，各26例。熏洗组男12例，女14例，年龄(46.81±13.74)岁。对照组男13例，女13例，年龄(47.77±14.09)岁。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 手术及钙剂治疗：两组患者均由同一组医生完成Barton骨折切开复位钢板螺钉内固定手术治疗。术后2周拆线，术后维持患侧腕关节石膏托外固定共3周。术后每日口服钙尔奇D(惠氏制药有限公司H10950029) 600mg，qd，直至X线提示骨折线消失。

1.2.2 药物制作及应用：骨伤外洗方(活血化瘀方，接骨续筋方)外洗药物制作：将药放入锅中加水2 000ml，以武火煮沸，再改以文火煎10min，将煮沸药液倒入盆中，然后加入200g白醋后使用。术后第4～6周，应用活血化瘀方(桃仁50g、田七50g、红花20g、赤芍30g、枳壳30g、防风30g、蝉蜕20g)熏洗；术后第7～10周，应用接骨续筋方熏洗(党参30g、桑寄生30g、茯苓20g、山药20g、续断30g、土鳖虫20g、白术15g、威灵仙20g、丹参20g、龟板30g、鳖甲30g)。

1.2.3 熏洗组：术后3周，患者在医护人员指导下进行常规术后腕关节功能锻炼、熏洗及握力锻炼，锻炼至术后10周。腕关节功能锻炼及熏洗：患侧腕关节放于刚制作好的骨伤外洗方上方，以热蒸汽熏蒸患侧腕关节，熏蒸过程中不断改变其体位，使腕关节各个部位均获得足够熏蒸；待水温降至40℃左右，根据个人耐受程度，把术侧腕关节浸泡于药水中，浸泡时间约为10min，浸泡后进行腕关节功能锻炼，腕关节功能锻炼包括背伸、掌屈、桡偏、尺偏、旋后及旋前共6个动作，每次锻炼10min。握力锻炼：将弹力球握于患侧掌中，每次持续挤压5s为1下，持续锻炼10min。腕关节功能锻炼、熏洗及握力锻炼2次/d。上述锻炼由同一组医师指导，早期可由健侧辅助患肢锻炼，遵循活动度由低至高原则。

1.2.4 对照组：术后3周，患者在医护人员指导下进行常规术后腕关节功能锻炼及握力锻炼(锻炼方法同熏洗组)，锻炼至术后10周。

1.3 观察方式 (1)VAS(视觉模拟评分法)评分[7]:VAS是常用的疼痛评分标准之一。最低分1分，最高分10分。1分表示无痛，10分表示剧痛，中间部分疼痛逐渐递增。让患者根据自己感觉作出疼痛的评价。记录两组患者术后3周(熏洗前)、6周、10周VAS评分。(2)改良Mayo腕关节功能评分[8]:术后3周、6周、10周采用改良Mayo腕关节功能评分(Mayo modified wrist score)进行评估(见表1)。(3)骨折愈合时间:术后患者每3～4周返院复查患侧腕关节X线，由相同的两位放射科医师共同判定骨折线消失时间。

2 结果

2.1 两组患者VAS 评分比较 两组不同时间点之间的VAS评分差异有统计学意义；经两两比较，表现为术后3周(熏洗前)两组VAS评分差异无统计学意义，术后6周、10周熏洗组的VAS评分较对照组降低，且术后10周VAS评分最低。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较分)

2.2 两组患者改良Mayo腕关节功能评分 两组不同时间点之间的改良Mayo腕关节功能评分差异有统计学意义；经两两比较，表现为术后3周(熏洗前)两组改良Mayo腕关节功能评分差异无统计学意义，术后6周、10周熏洗组的改良Mayo腕关节功能评分较对照组升高，且术后10周改良Mayo腕关节功能评分最高。见表3。

表3 两组患者改良Mayo腕关节功能评分比较分)

2.3 两组患者骨折愈合时间 熏洗组的骨折愈合时间为(9.92±1.54)周，与对照组的(11.69±1.35)周相比较短，差异有统计学意义(t=4.394，P=0.031 8<0.05)。

3 讨论

中医认为人体是由筋骨、皮肉、经络、气血、脏腑、精与津液等一起构成的一个完整的自然体。表和里、部分和整体之间的关系密不可分。因此，在诊疗过程中，应从整体概念入手，辨证施治。骨折后筋与脉络受损，血液溢出脉外，故见肿胀；骨的完整性和连续性遭到破坏，导致活动受限和局部畸形。Barton骨折在临床上非常常见，由于涉及关节面，目前主张手术治疗。但同时腕关节比较灵活，活动范围大，使用频率广，骨折术后的制动，导致肿胀、组织粘连，最后造成关节僵硬及疼痛，严重影响治疗效果。西医在术后口服药物及功能锻炼外无更理想的治疗方案。

而我国中医熏洗历史悠远，医学名著《五十二病方》最早记载熏洗治疗骨伤、烧伤、瘢痕等多种疾病。秦汉时代，熏洗治疗已逐步形成理论体系，并于《黄帝内经》《伤寒杂病论》中记载[9]。在明代，熏洗已广为普及，《普济方》《本草纲目》中均详细表述理论依据、作用机制及证型应用[10]。应用骨折洗伤方熏洗，其实就是涉及物理及化学的治疗方法，是一种热疗、药疗和水疗共同联合作用于局部的治疗方法，通过温度及药物刺激，扩张皮肤及皮下血管，改善局部乃至全身的血液循环，通过熏洗局部促进局部组织的新陈代谢，达到营养吸收的作用；其次，通过浸泡部位的皮肤对药液的吸收，活血化瘀、接骨续筋类的中药活性成分能有效改善血流动力学的特性性质，使瘀血凝集的程度减轻，改善局部氧合，增加局部血供，通过中药激活了成骨细胞、成纤维细胞、成软骨细胞等的活性，促进胶原的合成及钙盐的沉积，从而促进骨折的愈合。临床观察发现其具有较好的消肿止痛、缩短骨折愈合时间作用[11-12]。

骨折术后早期，治以活血化瘀、消肿止痛为主，同时理气止痛兼顾，调阴与和阳并重。 因此我科制定活血化瘀外洗方，方中重用桃仁、田七活血化瘀为君药，红花、赤芍、枳壳为臣药，一则活血，一则行气，活血则气行，气行则血畅，共助君药祛瘀之力，瘀消则痛止，且有行气止痛之功；防风、蝉蜕为佐药，可祛风散邪，防止术后气血流失，外邪乘虚而入。

骨折术后中期，治以和营生新、接骨续筋为主，瘀肿虽减未尽，断骨未坚，故在活血化瘀同时，兼以补益气血、强壮筋骨等药物。因此我科制定接骨续筋外洗方，方中应用党参、桑寄生为君药，补中益气、强筋养血，两者同义气血双补；茯苓、芍药为臣药，健脾和胃、补脾益气；白术健脾益气，续断续筋骨，龟板养血健骨，土鳖虫接骨续筋，威灵仙通络止痛，丹参活血养血，鳖甲散结消肿，上述共为佐药。笔者发现，在术后根据骨伤中骨折分期，阶段性应用骨伤外洗方，在骨折术后早中期应用活血化瘀方，骨折术后中晚期应用接骨续筋方，熏洗组的VAS评分较对照组低，熏洗组的改良Mayo腕关节功能评分较对照组高，说明药物在不同阶段通过改善术后腕关节肿胀，缓解疼痛，从而达到更好的功能锻炼效果，更好的功能锻炼可减少粘连，促进关节肿胀，利于疼痛减轻，形成一个良性循环，最后熏洗组骨折愈合的时间也较对照组缩短，达到最后骨折愈合功能恢复的最终目的。

应用阶段性骨伤外洗方在Barton骨折术后能减轻患者肿胀、缓解疼痛，促进患者腕关节功能锻炼，利于骨折愈合，是一种有效、安全的治疗方法，值得在临床广泛推广，并应用至其他骨折领域。