椎动脉V1段解剖分型对椎动脉狭窄支架成形术技术指标的影响

2021-01-28丁慧曹玉红康周城张光运

西部医学 2021年1期

丁慧曹玉红康周城张光运,

(1.空军军医大学第一附属医院神经内科，陕西西安 710032；2.空军特色医学中心，北京 100142)

椎动脉狭窄是引起后循环缺血的重要原因，有较高的卒中复发率[1-2]。经皮腔内血管成形术和支架成形术(Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stenting，PTAS)被认为是治疗症状性椎动脉狭窄的有效方法[3-8]。颅内狭窄动脉走行角度、病变长度等结构特征影响颅内动脉狭窄介入治疗方式选择、操作成功率、手术并发症的发生率等[9-10]。有个案报道右椎动脉开口与右锁骨下动脉夹角大，引起经股动脉路径椎动脉狭窄支架成形术失败[11-12]。因此，研究锁骨下动脉起源椎动脉V1段角度的解剖特征具有重要临床价值。本研究通过对256例椎动脉狭窄支架成形术患者的临床资料进行分析，探讨椎动脉V1段解剖分型对椎动脉支架成形术技术指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析 256 例椎动脉支架成形术资料，左侧椎动脉狭窄 146 例，右侧椎动脉狭窄 110 例。根据椎动脉 V1 段与锁骨下动脉远心段长轴夹角将椎动脉开口解剖路径分为Ⅰ、Ⅱ型(椎动脉 V1 段与锁骨下动脉远心段长轴夹角 <90°者为Ⅰ型，椎动脉 V1 段与锁骨下动脉远心段长轴夹角 >90° 者为Ⅱ型)。253 例椎动脉狭窄患者完成支架成形术，其中股动脉路径223例(8例患者经桡动脉路径椎动脉狭窄支架成形术失败，改经股动脉路径后手术成功)，桡动脉路径 30 例(5例患者经股动脉路径椎动脉狭窄支架成形术失败，改经桡动脉路径后手术成功)，3例患者未完成支架成形术(2例椎动脉 V1 段路径迂曲、1 例Ⅲ型主动脉弓)。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法经桡动脉路径椎动脉支架成形术选择腕关节桡动脉搏动最强处为穿刺点，1% 利多卡因注射液对患者实施局部麻醉，置入 6F 动脉鞘管桡动脉。经股动脉路径椎动脉支架置入术选择距腹股沟韧带下0.5～1.0 cm 部位股动脉搏动最强处穿刺，置入 6F 动脉鞘股动脉。

1.2.2 椎动脉支架成形术的药物治疗术前常规应用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)5 d，急诊手术则给予负荷剂量氯吡格雷(300 mg)。术后阿司匹林100 mg/d，长期维持；氯吡格雷75 mg/d，至少 3 个月。术后收缩压维持在术前2/3水平，避免高灌注与低灌注。

1.3 比较两型患者曝光时间、对比剂用量、操作技术使用情况及并发症曝光时间为操作屏上所显示的椎动脉成形术产生的 X 线曝光时间(以min为单位)；对比剂用量计算方法为椎动脉成形术中使用的量(以mL为单位)。记录操作相关并发症(脑卒中、心肌梗死、死亡和对比剂肾病)情况。脑卒中按改良 Rankin 评分系统分为小卒中(≤ 3分)和大卒中(>3分)。对比剂肾病定义为：对比剂使用后72 h内血肌酐较基线值上升25%或达44.2 μmol/L。

2 结果

2.1 两型患者一般资料比较两型患者年龄、性别、冠心病史、高血压史、脑卒中史、高脂血症史、糖尿病史、吸烟史、体重指数等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 经股动脉路径组两型椎动脉患者手术成功率、曝光时间、对比剂用量比较选择股动脉路径进行椎动脉狭窄支架成形术 223 例(Ⅰ型 210 例，Ⅱ型 13例),其中8 例患者经桡动脉路径椎动脉狭窄支架成形术失败，改经股动脉路径后手术成功。Ⅰ型患者手术成功率高于Ⅱ型患者(P<0.01)；Ⅰ型患者较Ⅱ型患者在曝光时间、使用对比剂量方面均明显减少(P<0.01)，见表1。

表1 经股动脉路径组两型椎动脉患者手术成功率、曝光时间、对比剂用量比较Table 1 Comparison of the success rate,exposure time and contrast medium dosage of two types of vertebral artery patients in the femoral artery pathway group

2.3 经桡动脉路径组两型椎动脉患者手术成功率、曝光时间、对比剂用量比较选择桡动脉路径进行椎动脉狭窄支架成形术 30 例(Ⅰ型 20 例，Ⅱ型 10 例)，其中 5 例患者经股动脉路径椎动脉狭窄支架成形术失败，改经桡动脉路径后手术成功(图1)。Ⅰ型患者手术成功率低于Ⅱ型患者(P<0.05)，Ⅰ型椎动脉患者较Ⅱ型患者在曝光时间、使用对比剂量方面均明显增多(P<0.01)，见表2。

图1 椎动脉狭窄支架成形术Figure 1 Stenting of vertebral artery stenosis注：A.经股动脉路径椎动脉狭窄支架成形术，右侧椎动脉开口狭窄，椎动脉V1段与锁骨下动脉远心段长轴夹角>90°，为Ⅱ型；B.经桡动脉路径椎动脉狭窄支架成形术

表2 经桡动脉路径组两型椎动脉患者间手术成功率、曝光时间、对比剂用量比较Table 2 Comparison of success rate,exposure time and contrast medium dosage between two types of vertebral artery patients in transradial approach group

2.4 不同路径两型椎动脉患者的围手术期并发症发生率比较 3例患者发生小卒中，其中1例为小脑梗死，1例为右侧枕叶脑梗塞，1例为左侧枕叶脑梗塞，经积极的对症处理后功能基本恢复。12例患者术后 72 h内出现对比剂肾病，但在术后1个月随访时所有这些患者血清肌酐水平基本恢复至术前基线水平，没有遗留对比剂肾病。无死亡病例发生。经股动脉路径组，Ⅱ型对比剂肾病发生率较Ⅰ型显著增加(P<0.05)；经桡动脉路径组，两型并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同路径两型椎动脉患者的围手术期并发症发生率比较[n(×10-2)]Table 3 Comparison of perioperative complications in patients with two types of vertebral artery in different pathways

3 讨论

解剖路径影响颅内外动脉狭窄支架成形术的成功率及相关技术指标。Ⅲ型主动脉弓较其他型弓使颈动脉狭窄支架成形术中所用手术时间延长、使用对比剂量多、手术并发症增高，并且是造成手术失败的重要原因[13]。Mori 分型的 A 型狭窄动脉成角小，球囊扩张术的成功率为 92%；C 型成角大于 90°，球囊扩张术的成功率为 33%[9]。Jiang等[10]提出的LAM分型的Ⅰ型路径适度迂曲，支架成形术的成功率为 100%；Ⅱ型较严重的迂曲，路径血管不光滑，支架成形术的成功率为 94.7%；Ⅲ型严重迂曲，路径血管明显不光滑，支架成形术的成功率为 75%。有个案报道椎动脉开口与锁骨下动脉夹角过大，引起经股动脉路径椎动脉狭窄支架成形术失败[12]。

研究发现主动脉弓的分支动脉及椎动脉 V1 段的解剖形态学特点变异较大，给椎动脉及其他脑血管介入手术带来挑战[14-15]。2.4% 左椎动脉起源于主动脉弓，20.7% 起源于前上象限、79.3% 起源于后上象限[16]。尸体解剖数据显示左侧椎动脉 V1 段与锁骨下动脉远心段夹角是(91.70°±0.90°)，右侧椎动脉 V1 段与锁骨下动脉远心段夹角是(115.80°±1.60°)[17]。有研究推荐椎动脉 V1 段与锁骨下动脉水平段成角大于 90°适合桡动脉路径椎动脉狭窄支架成形术[11]。因此，本研究提出根据椎动脉 V1 段与锁骨下动脉远心段长轴夹角将椎动脉路径分为Ⅰ、Ⅱ型：椎动脉V1段与锁骨下动脉远心段长轴夹角<90°者为Ⅰ型，椎动脉 V1 段与锁骨下动脉远心段长轴夹角>90°者为Ⅱ型。研究显示椎动脉 V1 段与锁骨下动脉远心段长轴夹角的不同对不同路径椎动脉支架成形术难易程度不同，表现在曝光时间、对比剂用量、手术失败率、并发症发生率方面。Ⅱ型者选择经股动脉入路椎动脉狭窄支架成形术手术失败率较高、手术的曝光时间更长、对比剂用量更大、更易并发症，而选择经桡动脉入路椎动脉狭窄支架成形术手术成功率较高、曝光时间和对比剂量等技术指标更优化；两型患者在选择桡动脉路径进行椎动脉狭窄支架成形术时，相关技术指标与选择股动脉路径截然相反。

经桡动脉路径进行脑血管介入诊治近年逐渐被重视。Matsumoto 等[18]最早提出经桡动脉行全脑血管造影的理念。Snelling 等[19]研究认为经桡动脉行全脑血管造影术具有一定的安全性及有效性。另外，有研究表明经桡动脉路径可成为进行急性基底动脉血栓形成血管内治疗的第一线方法[20]。Chen 等[21]研究比较了经桡动脉入路行机械取栓与传统股动脉入路行机械取栓，两者在手术时间、围手术期并发症及临床结局方面无明显差异。Maciejewski 等[22]分析了15 例经桡动脉路径椎动脉狭窄支架成形术的患者手术及 2 年的随访资料，该研究认为经桡动脉路径症状性椎动脉狭窄支架成形术可能是一种非常有效和安全的方法。Joshi 等[23]的一项系统性综述结果表明经桡动脉路径的穿刺部位并发症发生率相对降低，有望被神经介入专家广泛使用。本报道5例患者经股动脉路径椎动脉狭窄支架成形术失败，改经桡动脉路径后手术成功；8 例患者经桡动脉路径椎动脉狭窄支架成形术失败，改经股动脉路径后手术成功。提示选择股动脉和桡动脉两种路径进行两型患者椎动脉狭窄支架成形术具有技术成功的选择性和互补性。