单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤2例临床病理分析

张炼 曾雪云 林军

单形性嗜上皮性肠道T细胞淋巴瘤（monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma,MEITL）属特殊类型的原发性肠道T细胞淋巴瘤，较为罕见，因缺乏特征性临床表现，且进展迅速，易发生肠穿孔，病死率髙，极易漏诊误治，本文总结了2例MEITL患者的临床表现、病理特点及特殊免疫组化结果，并结合相关文献复习以提高对该疾病的认识。

例1男，69岁。因“黑便20余天，腹痛4 d”于2018年9月12日收住于衢州市人民医院。患者4 d前腹痛难忍，恶心、呕吐，无呕血，急诊拟肠破裂穿孔入院。有高血压病史40余年。入院查体：痛苦病容，未扪及肿大浅表淋巴结，全腹肌紧张，明显压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音未闻及。血常规：Hb 129 g/L，WBC 11.8×109/L，淋巴细胞5.7%，中性粒细胞87.9%，PLT 363×109/L。急诊生化：乳酸脱氢酶147.4 U/L，肌酐116.1μmol/L，肌酸激酶19.6U/L，ALT5.7U/L，钙 2.16 mmol/L，肌酸激酶同工酶6.1 U/L，钠136.8 mmol/L，钾4.05mmol/L，氯 103.5mmol/l，淀粉酶38U/L，降钙素原9.11ng/ml。全腹部增强CT检查：肝脾未见异常密度影，部分小肠管腔扩张，乙状结肠旁可见不规则积气、积液腔，腹膜后无淋巴结肿大，腹腔见游离气体。考虑自发性肠破裂伴腹腔多发游离气体。急诊剖腹探查：肝、胆、脾、胰、胃、结肠未见明显异常，腹腔大量食物残渣伴脓苔、脓性积液，见距屈韧带1 m处、距回盲部90 cm及70 cm处小肠肠管扭曲成团、粘连，肠管壁多处坏死溃烂伴肠管破裂，腹腔内暗红色混浊液约500 ml。遂行坏死小肠切除+小肠端侧吻合+腹腔脓肿清除术。术后病理检查：2段肠管肠壁局部增厚，黏膜皱襞增宽伴溃疡形成，病变环绕肠壁生长；一段长35 cm，一端直径2.3 cm，另一端最大径3.0 cm，距一端切口3.2 cm处见一破裂口4.5 cm×2.3 cm，黏膜面暗红色；另一段长20 cm，最大径3.0 cm，在一端5.5 cm处肠壁似断裂分离，脓苔附着。显微镜下见肠壁内有中等大小淋巴样细胞，形态单一，弥漫浸润状，核呈卵圆形，见核分裂（图1a，插页），有嗜上皮现象（图 1b，插页），局部黏膜溃疡及坏死，肠周淋巴结4/6累及。免疫组化：CK(±)、CD3+（图2a，插页）、CD4-、CD5(±)、CD8+、CD10-、CD79a-、Bcl-2-、CyclinD1-、Kappa(±)、Lambda(±)、MUM-、Bcl-6-、CD20-（图 2b，插页）、CD23-、CD43+、CD56+、Ki-67+（50%）（图2c，插页）。诊断：肠病相关性T细胞淋巴瘤（enteropathyassociated T-cell lymphoma，EATL），肠穿孔，弥漫性腹膜炎，感染性休克。术后患者反复高热，血压持续不稳，腹水多次培养可见肺炎克雷伯细菌及光滑念珠菌，予呼吸机辅助呼吸、连续肾脏替代治疗，以及利奈唑胺、亚胺培南西司他汀钠、卡铂芬净针等抗炎治疗无效，住院第9天死于感染性休克、多脏器功能衰竭。

图1 例1病变小肠组织病理检查所见[a：瘤细胞弥漫浸润，中等大单一均匀，核圆形深染，见核分裂（黑箭头所示），伴有噬血管现象（白箭头所示）；b：嗜上皮现象（白箭头所示）；HE染色，×40]

图2 例1病变小肠组织免疫组化染色所见[a：瘤细胞CD3+；b：瘤细胞CD20-；c：Ki-67+（50%），EnVision法，×20]

例2女，61岁。因“左侧中腹部胀痛不适20余天，加重伴恶心、呕吐2 d”以“腹腔肿瘤”于2013年11月11日收住于衢州市人民医院。查体：体温36.9℃，神志清，浅表淋巴未肿大，腹膨隆，腹肌稍紧张，左中腹扪及约3.0 cm×4.0 cm包块，质硬，活动度差，边界欠清，有触痛，移动性浊音（-）。Hb 115g/L，中性粒细胞 80.2%，PLT307×109/L，CRP 24.80 mg/L，乳酸脱氢酶155.7 U/L，ESR 26 mm/h。血生化、肿瘤标志物（-），大便隐血（+++）。肝胆胰脾彩超、结肠镜检查均未见明显异常改变。全腹部增强CT检查示：左中腹部大小约9.1 cm×7.4 cm团块状影，壁不均匀增厚，内见低密度影及积气，腹腔未见游离气体，考虑来源于小肠，间质瘤可能性大。剖腹探查术中见肝、胆囊、胃、胰、脾未见明显异常，左侧腹内脏器粘连明显，后腹部有一约10 cm×12 cm的包块，包绕部分小肠及降结肠肠管，小肠肠管破裂，行腹腔巨大肿瘤切除+小肠切除吻合+降结肠切除吻合术。术后病理检查：（1）EATL（瘤体9cm×8 cm×3 cm）浸润至浆膜外脂肪组织、结肠及大网膜，并转移至腹壁及后腹膜，远、近切缘阴性；（2）肠周淋巴结16枚未见肿瘤转移。免疫组化检查：CD2+、CD3+、CD5-、CD8+、CD20-、CD4-、CD10-、CD79a-、Bcl-6 散在 +、MUM-、TIA-1+、CyclinD1-、Bcl-2+、CD56+、Ki-67+（60%）。术后转血液肿瘤科，临床诊断：EATL（小肠＋结肠）Ⅱ型Ⅲa期，国际预后指数评分3分，于2013年12月15日及2014年1月5日分别予CHOP方案（环磷酰胺+吡柔比星＋长春花碱酰胺＋泼尼松）化疗，共2个疗程，出院。电话随访2014年3月5日死于严重下消化道出血。

讨论原发性胃肠道淋巴瘤多来源于B细胞，T细胞淋巴瘤仅占13.0%～14.5%。肠道T细胞淋巴瘤实为一组具有不同临床病理特征的异质性恶性肿瘤。它是非霍奇金淋巴瘤的一种特殊而罕见的亚型，占非霍奇金淋巴瘤的不足1%。1994年，其被归类为外周自然杀伤细胞淋巴瘤，伴或不伴有肠病。2001年WHO将其命名为EATL；2008年，又将其分为经典型（EATLⅠ型）和单形型（EATLⅡ型），Ⅱ型仅占10%～20%[1]。2016年WHO新修订，将EATL又划成两个独立的成熟T/NK细胞淋巴瘤的亚型，其中EATL仅指原来的EATLⅠ型，而EATLⅡ型则称为MEITL（本文2例均是）。另增非特指型肠道T细胞淋巴瘤和胃肠道惰性T细胞淋巴组织增生性疾病[2]。

临床上MEITL非常少见，王莉等[3]检索2007年至2017年中国知网、万方、维普网数据库和PubMed，见相关中文文献50篇、英文文献377篇，再予手动筛查得到中文4篇共54例、英文16篇共262例MEITL患者。但近年随着对MEITL认识的深入和分子、基因检测水平的提高[4]，国内报告的病例有明显增多的趋势[5]。

MEITL主要累及小肠，大体表现多为肠管形成溃疡性病变，大片坏死，多发及深浅不一环状溃疡或黏膜呈斑块状增厚，常伴有穿孔。镜下见病变肠道组织（包括隐窝和肠上皮）肿瘤细胞单一，弥漫增生浸润，核小或中等大，核圆深染、可见核分裂象；肿瘤中央区有明显的亲上皮表现，累及小肠的肿瘤周边可有绒毛短缩，隐窝增生[6]；免疫组化CD3+、CD8+、CD43-、CD56+、TIA-1+、CD20-。本文2例由2位高年资病理医师背对背分别复查病理检查所见，认为镜下淋巴细胞弥漫浸润肠壁全层、单一、核深染圆形，胞质淡，有明显的嗜上皮表现，免疫组化示CD3+、CD8+、CD56+、Ki-67+，故诊断符合 MEITL。

MEITL患者可出现严重的体质量下降，无乳糜泻，易发生肠道穿孔，可见腹痛、腹泻、腹部肿块、消化道出血等非特异的临床表现，少见全身淋巴结肿大和骨髓侵犯[3，5-8]。本文2例患者均无乳糜泻，例1起病不久即发生肠穿孔并发腹膜炎，例2在手术探查中发现肠管有破裂现象，与文献报道相同。虽然内镜下常可见肠壁多发深大溃疡，但也有报告部分MEITL患者内镜下表现轻微[9]，说明病变多样化。例2手术及手术后病理检查发现结肠侵犯，而结肠镜报告却提示正常，再由高年资消化内镜医师复阅结肠镜检查所见，仅发现为黏膜发红肿胀、血管纹理模糊，无特异性，这值得注意。由于MEITL发病率极低，且临床医生对本病认识常常不足，故本文2例在影像学检查中均未注意到MEITL的可能，例2患者腹部CT检查误认为小肠间质瘤。临床诊断过程中MEITL应与肠结核、肠癌、克罗恩病等相鉴别[9-10]。克罗恩病有裂隙样溃疡、铺路石状改变、非干酪样肉芽肿等表现，与MEITL的重要区别在于病理表现，应结合免疫组化，必要时行基因重排检测。

MEITL呈明显高度侵袭性，进展迅速、病情凶险、预后极差，甚至可在死亡前未能确诊。本文2例均由于手术探查及取得病变组织作病理检查而得以明确。MEITL死因有肠穿孔、淋巴瘤复发、全身衰竭等[5，7，10]。本文 2 例患者发病后分别于 1、4个月内并发严重感染、消化道大出血而死亡。由于MEITL罕见，病死率极高，所以临床医师应提高对该病的认识，对于不明原因的腹痛、消化道出血、消化道穿孔的患者，应考虑该种疾病的可能，避免漏诊或误诊。