右下肺异位甲状腺囊性变1例报道及文献复习

于群 张东良 张志豪

患者女，32岁。因“发现右下肺结节2年余”于2017年3月24日入院。2年前体检发现右下肺占位，当时患者一般情况良好，无明显不适主诉，2年来患者不定时随访，未行正规治疗。入院查体：颈部皮肤光滑，无皮疹及破溃，喉节居中，颈静脉无怒张，颈软，无压痛，双侧甲状腺无肿大，质软，随吞咽上下活动，未触及明显肿大淋巴结；呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律规则，心脏各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。CT检查显示：右下肺可见一大小约19 mm×17 mm的团块影，呈分叶状，内部密度均匀，CT值为213 Hu（图1），两肺可见多个小结节影，边缘光滑，气管、支气管通畅，纵隔内未见明显肿大淋巴结影，考虑肺恶性肿瘤伴肺内转移可能。PET-CT检查提示：（1）右肺下叶内基地段斜裂胸膜旁结节，右肺中叶结节，最大者20 mm×17 mm，氟代脱氧葡萄糖未见明显升高；（2）右侧乳腺纤维腺瘤，肝多发囊肿，右肾复杂性囊肿；（3）颈胸腰椎退行性变，L4～L5、L5～S1椎间盘轻度膨出。血、生化常规、甲状腺T3、T4、FT3、FT4、促甲状腺激素、甲状腺球蛋白、降钙素、肺癌标志物、血凝分析、术前四项均未见异常。心电图及心脏、腹部、甲状腺超声未见异常。排除手术禁忌证，全麻行胸腔镜下右下肺病灶楔形切除术。胸腔镜下探查：胸腔无粘连，无胸水，右下肺探及约20 mm×15 mm大小肿块，呈黄色囊泡状，表面光滑，包膜完整，质软，未侵犯脏层胸膜，叶裂较清晰，右上中肺未见异常结节；结合术前检查，先距肿块约2 cm处楔形切除右下肺病灶，术中快速冷冻切片病理检查诊断为右下肺囊肿性病变。术后病理检查提示：病变组织为甲状腺滤泡及胶质，滤泡细胞核小，单个并排排列，无明显异型，滤泡大小不一，胶质丰富，并可见囊性变（图2，插页）。免疫组化提示：病变组织内可见分化良好的甲状腺滤泡，呈结节性甲状腺肿样改变，甲状腺滤泡上皮CK7（+）、TTF-1（+）、Tg（+）、CK19（+）（图3，插页）。结合HE染色及免疫组化病理检查所见，诊断为异位甲状腺囊性变。患者出院后进行随访1年，CT检查示：（1）右下肺异位甲状腺切除术后，右残肺少许条索灶；（2）两肺多发结节，对前片相仿。复查甲状腺T3、T4、促甲状腺激素未见甲状腺功能低下。

图1 1例右下肺异位甲状腺囊性变胸部CT检查所见

图2 免疫组化染色下病理切片所见（×300）

图3 常规病理切片所见（HE染色，×300）

讨论甲状腺起源于内胚层的原始咽底正中处的内胚层细胞，此处细胞增形成牙突生向颈下方生长，根部与原始咽底由甲状舌管相连。后甲状舌管退化并在舌根部形成盲孔。发育成熟的甲状腺最后抵达并定位于甲状软骨下与第6气管软骨环之间。异位甲状腺是在胚胎时期因甲状腺下移过程中受阻并于异处发育，常见于颈部及上纵隔，偶尔可见于横膈下器官，如胆囊、胰腺、小肠、肠系膜、十二指肠、卵巢及肝门、肾上腺等处。异位甲状腺临床上好发于 30～50 岁女性（男女之比为 l∶9）[1]，通常无临床症状，多于常规体检时发现，或是在异位甲状腺体积明显增大而引起压迫等症状时被发现。异位甲状腺主要分为副甲状腺和迷走甲状腺两类[2]，前者指除正常位置甲状腺外，还存在其他位置的甲状腺组织；后者指正常位置缺如的异位，该异位甲状腺是体内唯一分泌甲状腺激素的组织，误切往往会造成严重后果。因此探讨颈部异位甲状腺的诊治方法，提高对异位甲状腺的认识十分重要[3]。本例患者肺部副甲状腺囊性变在临床上十分罕见，可能系胚胎时期甲状腺囊向尾侧的生长过程中偶有部分原基发展成为另一部分独立甲状腺组织所致[4]，位置不定，可并发腺瘤、囊肿或癌变。CT检查对检出异位甲状腺腺瘤病变有帮助，可以定位，但很难定性，尤其是远离甲状腺部位的腺瘤[5]。鉴别诊断：（1）中央型肺癌[6]：多见于40岁以上的患者，有长期吸烟史，临床可见慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛，并反复发生，晚期肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移，压迫喉返神经可出现声带麻痹，声音嘶哑，压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下水肿等症状。（2）周围型肺癌[7-8]：胸部X线片显示肺周围孤立性圆形或类圆形块影，直径从1～2 cm至5～6 cm或更大，块影轮廓不规则，常呈小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，短毛刺；CT检查可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎；痰细胞检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。（3）肺转移性肿瘤：①孤立结节型，病灶常常为圆形、椭圆形，两侧下肺多见，病灶边缘光滑、锐利，多为中到高密度的均一形态，偶有可能有分叶；②多发性病灶型，可表现为单侧或双侧肺内的多发结节、团块以及广泛的粟粒型；③淋巴管炎型，可见单侧或双侧肺内不规则增粗、僵硬的线条行纹理，伴或不伴有肺结节影，肺容量常常受限，纹理自肺门向肺野延伸，晚期常肺门淋巴结肿大。笔者通过对本病例的诊治得到的经验教训是：（1）肺内实性结节伴肺内其他微小病灶者不能盲目认定是肺内肿瘤伴转移，在病灶性质难以确定时很有必要行PET-CT检查。（2）如果手术切除此类病灶（以根治或活检为目的），术前检查应详细确定正常位置是否有甲状腺组织、术前行甲状腺功能检查应正常、术中应行快速冷冻切片病理检查；（3）术中应仔细分离，完整切除，防止术后复发。（4）术后要适时进行CT检查及甲状腺功能复查，防止出现甲状腺功能减低。