Angiojet成功救治系统溶栓无效的肺栓塞患者1例

唐新华 刘崇栋 陈锋

患者女，65岁。因“胸痛、胸闷5 d”于2019年2月27日入院。患者5 d前无明显诱因下突然出现胸痛、胸闷，无晕厥、无下肢肿痛等不适，于当地医院就诊，行胸部CT检查考虑肺动脉栓塞。下肢静脉彩超检查提示左侧股浅静脉及腘静脉血栓形成。于当地医院行抗凝、尿激酶系统溶栓、吸氧等治疗后，患者症状无好转，仍有胸痛、胸闷，无法行走，遂转入本院。入院体格检查：血压115/85 mmHg，心率92次/min，呼吸 32次 /min，面罩高流量吸氧情况下末梢血氧饱和度90%～95%。患者平卧位，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无肿胀。心电图示窦性心律、顺钟向转位。动脉血气分析示：pH 7.54，PaCO226 mmHg，PaO255 mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）92%；D-二聚体9.8 μg/ml；心脏、循环标志物心肌肌钙蛋白I＜0.1 ng/ml；B 型尿钠肽（BNP）1 838.3 pg/ml；乳酸2.2 mmol/L。肺动脉CTA示双侧主肺动脉远端、双肺多发段及远动脉栓塞（图 1a、c、e）；心脏彩超示右心室增大，三尖瓣反流、肺动脉瓣反流、肺动脉高压；下肢静脉彩超示：左侧腘静脉、胫后静脉血栓形成。根据入院情况，患者血流动力学稳定，但右心室功能不全，肺动脉高压，心脏生物学标志物BNP持续性增高，按照2018版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》危险分层，诊断为急性肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）（中高危），左下肢深静脉血栓形成，右心功能不全。血栓为中心型，外院已行系统溶栓治疗，但效果不明显，遂急诊行肺动脉Angiojet机械吸栓术。患者于局部麻醉下，穿刺足背静脉后，顺行静脉造影提示左下肢腘静脉、胫前静脉血栓形成并明确诊断深静脉血栓形成。通过seldinger技术穿刺右股静脉置入下腔静脉滤器。肺动脉造影见双侧主肺动脉远端以及远动脉充盈缺损，部分管腔闭塞（图 2a）。与术前 CTA 相符（图 1a、c、e）。使用Angiojet 6F导管置于主肺动脉血栓远端开始吸栓，导管移动速度1～2 mm/s。抽吸完毕后再次行肺动脉造影示双肺动脉内充盈缺损影大部分消失（图2b）。血栓抽吸过程中，患者出现心率减慢、胸闷感加重，立即停止抽吸后缓解；术后出现血红蛋白尿，24 h后逐渐消失。整个治疗过程中无出血等并发症。抽吸完毕后患者胸痛、胸闷症状立即完全缓解。患者术后第2天下床活动后无胸闷不适 ，PaO2100 mmHg，SaO298.5%，BNP 37.1 pg/ml；术后2个月复查肺动脉CTA示对比术前，双侧主肺动脉远端及其分支多发肺栓塞大部分有缩小，新发右肺上叶前段及下叶后基底段小灶性实变（图1b、d、f）。患者住院期间给予低分子肝素5 000 U每12h1次抗凝治疗9 d，之后口服利伐沙班20 mg/d，1个月后口服利伐沙班10mg/d。

讨论PTE是一种病死率很高的疾病。新近国际注册登记研究显示，PTE 7 d全因病死率为1.9%～2.9%，30 d全因病死率为4.9%～6.6%[1]。据国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰[2]。目前肺栓塞的治疗方式主要有抗凝、外周静脉系统溶栓、局部导管接触溶栓、导管碎栓、Angiojet机械吸栓、外科取栓[3]。单纯抗凝治疗主要是防止血栓的蔓延与复发，对清除血栓并没有作用；系统性溶栓对于血栓清除的作用较小，且有较高的出血事件发生概率；导管接触性溶栓与系统溶栓治疗相比可以明显减少溶栓药物剂量并有效地溶解血栓，但该法治疗时间较长，出血风险仍然较高；而导管碎栓会造成破碎的血栓栓塞远端肺动脉。Angiojet机械性吸栓是一种治疗肺栓塞的新方法，其通过Bernoulli原理，在高压脉冲粉碎血栓的同时负压抽吸血栓或通过喷洒溶栓药物后再抽吸血栓[4-5]。该治疗方式可以在最短时间内清除肺动脉主干的血栓，开通阻塞的肺动脉，促进血流动力学快速改善，改善患者症状，且其从远心端到近心端的操作具有不将破碎血栓分散到远端肺循环的特点[6]。与系统溶栓和导管溶栓相比，更适用于溶栓禁忌证的患者，具有更广泛的适用范围。

图1 患者肺动脉 CTA 检查所见（术前：a、c、e；术后 2 个月：b、d、f）

图2 患者Angiojet吸栓手术前后肺动脉造影所见（术前：a；术后：b）

本例患者在术中出现短暂性的心率降低、胸闷不适加重。Angiojet肺动脉吸栓过程如操作不当或吸栓产生的高压会使肺动脉受到刺激，导致神经激素物质的释放，如缓激肽和腺苷，这可能导致慢速心律失常、低血压[7]。因此术中操作需轻柔，抽吸速度控制在2 mm/s，总时间＜5 min，导管由肺动脉远心端开始向近心端抽吸。如果出现心率减慢等症状，应立即停止抽吸，静脉注射阿托品等对症治疗。

本例患者术后出现一过性的血红蛋白尿。Angiojet吸栓过程中的负压较大会造成红细胞破坏，出现高钾血症、血红蛋白尿，损伤肾功能。因此，要严格掌握吸栓时间，减少红细胞破坏，围手术期要做好水化、碱化尿液，尽可能减轻肾脏损害。

另外，下肢静脉造影提示左下肢腘静脉、胫前静脉血栓形成并明确诊断深静脉血栓形成，下肢静脉血栓脱落转移是PTE发生的重要危险因素，故在吸栓前放置了下腔静脉滤器以防止下肢静脉血栓脱落至肺造成PTE再发。

综上所述，与系统溶栓和导管溶栓相比，Angiojet机械血栓抽吸技术的优势在于：可在最短时间内清除肺动脉主干的血栓，恢复肺动脉血流和右心室功能，明显改善症状；可明显减少溶栓药物剂量和使用时间，从而降低出血风险，具有更广泛的适用范围；可明显减少住院时间。此外，亦需注意对肺栓塞患者不能忽视其无症状或症状较轻的下肢深静脉血栓。