关节周围鸡尾酒镇痛药物注射对髋关节置换术后疼痛程度及早期功能锻炼的影响

刘书华 徐浩 朱晓波 赵嘉懿

全髋关节置换（THA）是治疗终末期髋关节炎最有效的干预措施，THA术后的早期康复有助于改善患者的临床结局，提高患者的满意度[1]。术后疼痛是限制绝大多数THA术后患者活动的主要因素之一，有研究显示患者较为严重的术后疼痛可直接导致不良的短中期治疗结果，有1/3的患者可转变为慢性疼痛[2]。虽然术后镇痛方法多种多样，但目前应用最广泛的还是硬膜外自控镇痛（patient-controlled epidural analgesia,PCEA）。但PCEA亦存在相关的不良反应，包括尿潴留、低血压、瘙痒及运动功能异常（延迟运动）等[3-4]；且PCEA为有创操作，导管撤除前患者的活动会受到一定的限制。与PCEA相比，多种模式疼痛控制结合关节周围鸡尾酒镇痛药物注射（periarticular injection of a cocktail of analgesic drugs,PIC）的疼痛缓解时间更长、术中出血少、手术时间短、围术期输血率低以及发生深静脉血栓的风险低，可以显著减少患者术后镇痛药物使用，缩短住院时间[5-8]，近年来已逐渐成为THA疼痛控制中PCEA的可替代方案。本研究进一步观察了PIC对THA术后疼痛控制的有效性及对患者术后早期康复的影响，并与PCEA进行了比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象和分组 选取2017年12月至2018年12月于舟山医院就诊且行单侧非骨水泥THA的患者80例为研究对象。纳入标准：（1）临床诊断明确，且具备手术指征；（2）对研究内容知情同意且签署相关的同意文件；（3）能够配合后续的评估和随访。排除标准：（1）年龄≥80岁；（2）患有严重心血管系统疾患或肝肾功能障碍；（3）复杂的髋关节翻修手术；（4）对侧髋关节存在病变疼痛明显者；（5）术前存在下肢功能障碍或既往接受过髋关节任何形式的手术治疗；（6）精神或智力障碍无法配合者；（7）操作过程中无法顺利建立硬膜外通路或出现较为严重的不良反应。采用随机数字表法将所有患者分为PCEA组与PIC组两组，每组40例，两组患者基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 使用药物 盐酸布比卡因注射液（湖南科伦制药有限公司，规格：5 ml∶12.5 mg）、盐酸罗哌卡因注射液（河北九派制药股份有限公司，规格：10 ml∶100 mg）、醋酸甲基强的松龙（辉瑞制药有限公司，批号：Z06834，规格：40 mg/支）、盐酸吗啡注射液（沈阳第一制药有限公司，规格：0.5 ml∶5 mg）、酮咯酸氨丁三醇注射液（永信药品工业昆山股份有限公司，规格：1 ml∶30 mg）、醋氯芬酸缓释片（浙江尖峰药业有限公司，规格：0.2 g×6片）、奥美拉唑肠溶胶囊（悦康药业集团股份有限公司，规格：20 mg×14粒/盒）、普瑞巴林胶囊（辉瑞制药有限公司，规格：150 mg×8粒）、对乙酰氨基酚注射液（湘北威尔曼制药股份有限公司，规格：2 ml∶0.25 g）、乙酰氨基酚片（苏州弘森药业股份有限公司，规格：0.5 g×12粒/盒）、盐酸恩丹西酮注射液（常州兰陵制药有限公司，规格：4 ml∶8 mg）。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 治疗方法 PIC组：鸡尾酒止痛剂混合物包括50 ml 0.2%罗哌卡因、10 ml 0.9%氯化钠注射液、40 mg醋酸甲基强的松龙、10 mg吗啡、30 mg酮咯酸和1 mg头孢唑啉，在THA术中插入股骨柄之前将混合镇痛剂注射至患者关节下部、前部、后侧及围绕髋臼边缘各10 ml，剩余部分则注射至臀中肌、臀大肌、阔筋膜张肌和髂胫束中。PCEA组：将硬膜外导管置于L2～L3或L3～L4水平硬脊膜外腔内并连接至输液泵，连续输注1 000 μg/ml布比卡因和 2 μg/ml芬太尼混合液，4～6 ml/h，直至术后 48 h。两组患者均接受下述围术期镇痛措施：术前36 h起始每12 h服用100 mg醋氯芬酸、20 mg奥美拉唑、75 mg普瑞巴林；术后48 h内每6 h静脉注射8 ml乙酰氨基酚，同时术后口服1 g/d乙酰氨基酚片直至术后5 d。患者若突发无诱因的剧痛则皮下注射吗啡0.5 ml；接受PCEA镇痛的患者若出现突发剧痛则相应增加止痛剂输注的剂量或速度。患者术后恶心和呕吐症状明显时静脉注射2～4 ml恩丹西酮，两组患者术后均接受标准化的康复物理治疗，内容为手术次日的卧位足部及小腿部活动练习。

1.4 评价方法 （1）疼痛程度：采用视觉模拟量表（VAS）评估患者术后疼痛程度，范围0～10分，0分表示无任何疼痛，10分表示疼痛程度严重到无法忍受，两组术后72 h内每隔4 h进行一次评估，为确保评估的客观性，评估者对研究相关内容不知情，记录每日的最高VAS疼痛评分。（2）功能恢复情况：患者功能恢复的评价指标包括术后第3天6 min步行练习的距离、达到步行100 m及上14个台阶所用的天数、术后第10天的6 min步行距离。（3）不良反应的发生情况和整体满意度评价：记录两组患者出现的不良反应，包括恶心、呕吐、尿潴留、运动功能障碍、明显疼痛所致额外吗啡剂量、背部疼痛等；在术后第10天时两组患者对诊疗过程进行满意度评价，范围1～10分，分数越高表示满意度越好。由于部分患者主观选择继续住院直至缝线拆除，因此研究中未对住院时间进行分析。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后10 d内VAS疼痛评分比较 术后10 d内每天PIC组患者的VAS疼痛评分均明显低于PCEA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者功能恢复情况比较 PIC组术后第3天和第10天6 min的步行距离均明显高于PCEA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；PIC组步行100 m及上14个台阶的天数均明显短于PCEA组，差异均有统计学意义（均 P＜0.05），见表 2。

2.3 两组患者总不良反应发生率和整体满意度评分比较 PCEA组总不良反应发生率明显高于PIC组，患者整体满意度低于PIC组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

3 讨论

恰当的疼痛控制可加快髋关节置换术后患者的康复速度，临床实践中通常在患者出现疼痛症状后才给予止痛药治疗，但目前诸多学者认为持续使用镇痛剂比“按需给药”对疼痛症状的控制更为理想[9]。随着对疼痛感知复杂性的理解加深，出现了多种模式镇痛方案。使用普瑞巴林和非甾体类抗炎药等药物进行早期镇痛有助于降低术后疼痛的严重程度[10]。

表1 术后10 d内两组患者VAS疼痛评分比较（分）

表2 两组患者功能恢复情况比较

表3 两组患者总不良反应发生率和整体满意度评分比较

采用PCEA进行术后的疼痛控制时，患者可能出现多种药物相关的不良反应，包括术后低血压、尿潴留、肠功能障碍、感觉或运动功能异常等。部分患者可在阿片类药物的输液过程中出现恶心、呕吐、瘙痒、嗜睡和呼吸抑制等不良反应。由于PCEA处理过程中还需要用到硬膜外导管和注射泵，因此在一定程度上也限制了患者的活动能力。PIC采用的是数种不同镇痛剂的组合，局麻药是多数鸡尾酒注射剂的基本成分，作用机制通常为阻断电压门控钠通道来减轻疼痛。非甾体类抗炎药与皮质类固醇可通过阻断外周产生的炎症介质因子使伤害感受器脱敏[11]。虽然与中枢神经系统相比，阿片受体在外周的分布密度较低，但注射镇痛剂仍能够明显使疼痛症状缓解。多模式方法的协同作用有助于减少常规阿片类镇痛剂的使用剂量，有助于患者术后早期功能锻炼。

本研究的主要目的是比较PIC与PCEA对THA术后疼痛缓解的效果，同时比较组间患者功能锻炼与不良反应的差异。结果显示在术后的10 d时间内PIC组患者的疼痛评分显著低于PCEA组患者，此差异自术后即刻起始直至持续至术后10 d。尽管罗哌卡因的半衰期仅为4 h，但鸡尾酒的长期镇痛效果可能受多种因素的影响。罗哌卡因的镇痛作用可以抑制急性术后疼痛，因此一定程度上减轻了后期疼痛刺激后发生的疼痛集中化。目前已知类固醇具有镇痛作用，其可能在其中发挥累加效应[12]；且在关节囊或肌肉组织内局部注射吗啡亦有助于在较长时间内减轻疼痛。

PIC组患者术后的功能恢复明显改善，与PCEA组患者相比能够行走更长的距离，术后直至上14个台阶所用的天数更短，同时PIC组患者的整体满意度更高。而PCEA组患者多数出现恶心、呕吐、尿潴留等不良反应，因此得出结论与PCEA相比，PIC可以有效缓解疼痛、改善临床治疗效果。PIC在临床疗效文献中报道的结果参差不齐，有学者通过前瞻性研究比较了PIC与PCEA有效性的差异，显示PIC组患者的疼痛评分显著降低且整体满意度提高，他们认为PIC是较为安全的，能够提供显著的疼痛控制和功能恢复，可替代传统的疼痛控制方法[13-14]。也有学者研究罗哌卡因、酮咯酸和肾上腺素混合物对手术区域周围组织进行局部浸润镇痛并得出结论：其可以简化膝关节与髋关节术后的疼痛管理，具有实用、安全、有效等优点。

在国外的一项随机对照研究中，对患者的一侧手臂进行PCEA，另一侧手臂则接受PIC，结果显示PCEA的不良反应虽然比较多，但PIC组患者的疼痛评分与术后的功能重建、出院时间等方面优势并不明显，事实上PIC组中患者由于突发性疼痛可使阿片类药物的消耗更多[15]；亦有学者设立安慰剂对照随机双盲试验，结果显示与安慰剂相比THA术后局部浸润注射丙泊卡因不能提供任何额外的镇痛作用，他们指出疼痛控制主要取决于手术前后多模式镇痛方案的应用[16]；另有学者发现关节周围注射在疼痛控制方面没有比连续输注氯化钠注射液更好[17]。

然而，文献中也有诸多学者的研究结果与本文类似。有研究表明THA术后PIC明显优于PCEA，可提供更好的疼痛缓解方法以及促进术后阿片类药物的合理使用[18]；有学者在比较PIC与鞘内注射吗啡时发现后者可使患者术后的疼痛评分明显降低，然而随机PIC处理的患者镇痛药的消耗、活动时疼痛及不良反应则显著较低，因此他们认为THA术后PIC是更好的镇痛选择[19]。另一项研究中对PIC与安慰剂进行了比较，结果显示PIC可以减少术后吗啡的使用[20]；涵盖了8项随机对照试验的一项荟萃分析显示与安慰剂相比，PIC组患者静息时疼痛缓解更加明显，阿片类药物的消耗更少，住院时间更短，然而组间患者活动相关的VAS评分和不良反应方面则无统计学差异[21]。

本研究中由于两组患者围术期的处理方案一致，因此结果主要取决于镇痛措施的使用。值得注意的是，本研究中PCEA由临床经验丰富的麻醉医师完成，而PIC则由手术医生完成。PCEA相关的不良反应发生受药物剂量、推注方式以及医师本身经验等因素的影响。

综上所述，本研究结果证实在疼痛缓解和早期功能恢复方面，PIC比PCEA更有效，建议将其作为单侧全髋关节置换的首选镇痛方案。