超声诊断甲状腺滤泡型肿瘤的研究进展

李华鹃，杨玉萍，徐晓红（通讯作者）

（1广东医科大学 广东 湛江 524001）

（2广东医科大学附属医院 广东 湛江 524001）

甲状腺滤泡型肿瘤是常见的甲状腺肿瘤类型，主要分为滤泡腺瘤和滤泡癌。滤泡癌约占所有甲状腺恶性肿瘤的10～15%[1]，可分为微小浸润型及广泛浸润型两种亚型，其恶性风险较高，易发生骨及肺的远处转移[2]。目前，细针穿刺细胞学检查对甲状腺滤泡型肿瘤良恶性的鉴别存在局限性[3]，术前鉴别诊断甲状腺滤泡型肿瘤仍是临床的一大难题。而超声已成为术前诊断甲状腺肿瘤的首选影像学方法，近年来，已有学者研究鉴别滤泡腺瘤和滤泡癌的超声征象，可看出超声在诊断甲状腺滤泡型肿瘤中发挥重要的作用。本文就超声在诊断甲状腺滤泡型肿瘤中的应用进行综述。

1 常规超声

甲状腺滤泡型肿瘤的二维超声显示结节的回声、晕环、钙化及血流信号等情况。

1.1 结节回声

既往研究[4,5]表明，滤泡癌多为低回声，而滤泡腺瘤多呈等回声或高回声，可能是与滤泡癌的滤泡上皮细胞数量增多，胶质成分相对减少，不易形成反射界面有关。与之相反，滤泡腺瘤内含有增生的滤泡上皮及充满胶质的滤泡腔，而胶质与滤泡上皮声阻抗差大，产生较复杂的反射界面，所以多表现为高或等回声[5]。Sillery等[6]提出滤泡癌中增殖迅速的癌细胞破坏了正常的滤泡结构，导致癌组织回声低于周围正常的甲状腺实质而表现为低回声，低回声是滤泡癌的独立危险因素。另Kuo等[7]报道92%的良恶性滤泡型肿瘤都表现为内回声不均匀。因此，提出了两个新的超声特征，即“结中结”和“小梁形成”。“结中结”是指甲状腺肿瘤内具有多个结节样改变。而“小梁形成”表现为结节内出现轮辐状回声。根据多因素分析发现“结中结”、钙化是鉴别滤泡癌和滤泡腺瘤的独立因素。而谢文婷等[8]研究结果表明超声图像中发现“小梁形成”有助于判断为滤泡癌。

1.2 结节晕环

晕环是指围绕结节周边的低回声带，可分为不规则晕环、规则晕环[9]。晕环的出现一般与甲状腺结节本身的包膜、包膜周围的血管绕行、甲状腺组织受压萎缩、炎性渗出等有关[10]。规则晕环常出现在甲状腺腺瘤中。而滤泡癌因癌细胞局部突破包膜，引起纤维组织反应性增生明显，当癌细胞继续突入周围正常的甲状腺组织较深时，在声像图上常表现为不规则晕环或晕环消失，甚至可呈边缘不光整[10]。有研究[11]显示，不规则晕环对诊断滤泡癌具有较高的阳性预测值。

1.3 结节钙化类型

钙化类型包括无或大彗星尾、粗大钙化、周边钙化及微钙化[12]。Kuo[7]等研究发现钙化的出现与滤泡癌高度相关，可作为鉴别诊断滤泡癌与滤泡腺瘤的独立因素。Lai等[13]研究表明与微小浸润型滤泡癌相比，微钙化更常见于广泛浸润型滤泡癌。由于滤泡癌无砂粒体结构，其与乳头状癌的微钙化有一定区别，多表现为零星点状钙化或粗大钙化[14]，可能与生长旺盛的肿瘤细胞导致内部组织易出血或坏死，继而发生钙盐沉积有关。有研究[15]提出周边钙化是滤泡癌的包膜受癌细胞长时间的侵袭反应性增生而出现营养不良的钙化模式，表明癌细胞有足够的时间发生转移。当细针穿刺细胞学诊断为滤泡型肿瘤的甲状腺结节伴周边钙化时，应考虑为滤泡癌发生远处转移可能。

1.4 结节血流信号情况

结节血流信号可分为以中央型血流为主、以边缘型血流为主及无血流信号。有研究[16]认为彩色多普勒超声有助于鉴别诊断滤泡型肿瘤的良恶性，中央型血流在预测滤泡型肿瘤恶性程度中的特异度为86%，敏感度为85%。Choi等[17]研究发现相比于滤泡腺瘤，滤泡癌更常见内部显著丰富且不规则的血流信号，而滤泡腺瘤内部血流较少，主要表现为周边环绕血流信号。提出要结合结节的彩色多普勒血流信号及其他临床因素来预测滤泡型肿瘤的恶性潜能。

2 超声弹性成像

超声弹性成像技术通过定性或定量评估组织的硬度来鉴别良恶性结节，包括应变弹性成像及剪切波弹性成像。

马云初等研究发现滤泡癌结节多表现为内部弹性较低、周边弹性增高，而且结节周边在应变弹性图上呈现宽而不规则的不均匀蓝色区带，可能是因为癌细胞浸润周围的包膜，纤维组织不断地增生致包膜增厚，使结节周边较内部腺体的弹性更硬。李宁等[18]研究以声脉冲辐射力弹性成像（VTI）评分法诊断滤泡型肿瘤的最佳诊断点为2分，其敏感度及特异度分别为95.24%、56.98%。滤泡腺瘤组多表现为肿块周边偏硬，内部硬度同腺体相似；滤泡癌组多表现为肿块内部偏硬，硬度高于周围腺体，两组弹性评分构成比的差异有统计学意义。有研究[19]应用声触诊组织定量法（VTQ）评估滤泡型肿瘤，发现滤泡癌结节的剪切波速度（SWV）平均值是（2.11±0.22）m/s，而滤泡腺瘤结节的是（1.78±0.28）m/s，滤泡癌的SWV平均值明显高于滤泡腺瘤，认为其可能与恶性肿瘤组织结构发生改变，含有较多的纤维组织、钙化灶等有关，因此其硬度较良性结节及正常组织高。以1.84 m/s为SWV最佳临界值时，其敏感度和特异度分别为82.4%、73.9%。而超声弹性成像在滤泡型肿瘤中的研究较少，其诊断价值仍有待研究。

3 超声造影

超声造影通过造影剂显示出肿瘤内部及周围组织微血流灌注情况。李宁等[18]对滤泡型肿瘤造影模式分析，发现滤泡腺瘤呈周边环状高增强，增强后肿块与周围腺体分界清晰；滤泡癌呈低增强，增强后肿块与周围腺体分界不清晰。超声造影诊断滤泡型肿瘤的敏感度为83.33%，特异度为72.09%。目前关于超声造影的研究很少，仍需进一步研究。

综上所述，常规超声、超声弹性成像及超声造影在诊断甲状腺滤泡型肿瘤中发挥重要的作用。常规超声分析甲状腺滤泡型肿瘤的声像图特征，联合弹性成像有助于评估肿瘤的硬度，联合超声造影有助于明确肿瘤的血流灌注情况，鉴别其增强范围及与周围腺体的关系，有效地减少不必要的误诊及漏诊。