肩袖撕裂合并冻结肩症状持续时间对手法松解下行肩袖修补术疗效的影响

何承炊 郑鹏 刘丹平

1锦州医科大学抚顺中心医院研究生培养基地骨关节与运动医疗病区（辽宁抚顺113006）；2锦州医科大学附属第一医院骨关节与运动医疗病区（辽宁锦州121000）

肩袖撕裂好发于40 岁以上及重体力劳动者，随着人口老龄化，患病人数也将增加。据报道肩袖撕裂患者中有超40%合并有冻结肩，是一种常见且具有挑战性的临床表现［1-3］。肩袖撕裂合并冻结肩患者肩部疼痛、活动受限，如不及时治疗，甚至会导致肩关节活动障碍，严重影响患者的生存质量［4-6］。部分医生［7-10］认为在手法松解下行肩袖修补术能取得较佳疗效，甚至达到单纯肩袖撕裂修补术同等的疗效。有文献［11-12］指出部分患者在确诊后就选择了手术治疗，但未取得满意疗效，而原因尚不清楚，且该病手术时机仍存有较大争议。目前，不同患病时间治疗预后的相关研究较少，如能把握较好的治疗时机，患者可获得更好的疗效，也利于主治医师对患者预后的评价。对此本研究团队对2017年6月至2019年6月在我科行手法松解下一期手术治疗的患者根据术前症状持续时间不同进行分组，对两组患者手术预后进行回顾性研究对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年6月至2019年6月我院在关节镜下行肩袖修补术126 例患者中筛选出符合标准的病例共计80 例，根据患者住院时病史，查体、影像学检查及术中检查分为A 组（肩袖撕裂合并冻结肩症状持续时间≤3 个月）、B 组（肩袖撕裂合并冻结肩症状持续时间>3个月并<6个月）共计两组。根据不同患病时间分别纳入A 组40 例和B 组40 例。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：（1）由同一高年资或相同经验高年资医师完成关节镜下肩袖修补的患者；（2）积极复诊，术前术后资料完整者；（3）术前病史询问、影像学及查体检查确诊为肩袖撕裂合并冻结肩。

排除标准：（1）有恶性肿瘤病史；（2）术前合并肩关节脱位或骨折者；（3）术后重大外伤伤及患肩；（4）肩袖撕裂前有冻结肩症状及影像学诊断病史；（5）精神异常者；（6）回家功能锻炼未遵医嘱；（7）肩袖巨大撕裂（> 5 cm 或累及2 个及以上肌腱或肩胛下肌撕裂需要缝合时）；（8）症状持续时间>6 个月。

1.3 手术方法降压全麻成功后，手法轻柔松解患肩关节，分为前屈上举、外展外旋、0°外旋、外展内旋等，尽量达到正常活动范围，行患肢牵引侧卧姿势进行手术。术中使用Arthrex 关节镜系统。常规消毒铺巾，建立肩峰后外角下方2 cm、内侧1 cm处约1.5 cm 切口作常规后入路，再于喙突外侧缘上方约1 cm 处切开约1.5 cm 切口作常规前入路，探查盂肱关节、盂唇、肩峰、肱二头肌长头腱及肩袖撕裂处等位置，用刨刀清理关节腔内增生的炎性滑膜，关节囊挛缩者行关节囊松解术，使用刨刀、蓝钳及射频刀头松解关节内粘连组织及关节囊前方结构（关节内肩胛下肌腱、盂肱下韧带等组织），松解时注意松解深度，避免损伤腋神经，彻底清理肩峰下炎性滑囊，对有肩峰下撞击征象者行肩峰下减压或肩峰成形术，有出血时及时用射频气化仪进行止血。明确肩袖撕裂程度，修整及新鲜化肩袖破口，肩袖止点足印骨面形成新鲜骨床，根据肩袖张力及骨床确定进针点到肩袖断端距离，约1 cm，根据撕裂程度选用Twinfix 带线锚钉（美国Smith＆Nephew公司）单排或双排缝合固定肩袖，探查肩袖缝合牢固及张力合适后，关闭切口。

1.4 术后处理术后即给予上肢外展包固定肩部，第2 天开始给予口服洛索洛芬钠分散片止疼治疗并在主治医师的指导下开始肩关节被动锻炼，行患侧手握球、腕关节屈、伸及肘关节旋转等康复锻炼，术后3 周内需肩关节各方向被动活动范围达到或接近前屈上举达180°；肩关节外展内旋达0°；肩关节外展外旋达180°。被动训练持续约6 周，前臂悬吊带使用约6 周，被动康复锻炼结束后开始主动康复锻炼，并逐渐增加肌力训练，直至功能恢复。按时复诊及时指导下一步治疗。

1.5 疗效评价指标两组患者术后6 周、术后3 个月、术后6 个月及术后12 个月进行门诊随访，之后每年进行1 次随访，随访时均在主治医师指导下记录评分表，评估疼痛采用VAS 疼痛评分、评估肩关节功能采用美国肩肘协会评分系统（ASES）及Constant⁃Murley 评分。

1.6 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，先进行正态分布性检验，若符合正态分布，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，组内及组间各时间点比较采用两因素重复测量方差分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较两组术前一般资料比较差异无统计学意义（P> 0.05），但症状持续时间比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。

表1 一般资料对比Tab.1 Comparison of general information 例

2.2 两组肩关节VAS 评分比较两组患者各时间点VAS 评分逐渐降低，术前、术后6 周、术后3 个月及术后6 个月组内各时间点VAS 评分比较差异有统计学意义（P<0.05），而各组组内术后6个月与术后12 个月VAS 评分比较差异无统计学意义（P> 0.05）。两组患者术前、术后各时间点VAS 评分组间比较差异无统计学意义（P> 0.05）。见图1。

图1 VAS 疼痛评分Fig.1 VAS pain scores

2.3 两组肩关节美国肩肘外科ASES评分比较两组患者各时间点ASES 评分逐渐增加，术前、术后6 周、术后3 个月及术后6 个月组内各时间点ASES评分比较差异有统计学意义（P< 0.05），而各组组内术后6 个月与术后12 个月ASES 评分比较的差异无统计学意义（P> 0.05）。两组患者术前、术后各时间点组间ASES 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见图2。

图2 ASES 评分Fig.2 ASES scores

2.4 两组肩关节Constant⁃Murley评分比较两组患者各时间点Constant⁃Murley评分逐渐增加，术前、术后6 周、术后3 个月及术后6 个月组内各时间点Constant⁃Murley评分比较的差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在术前，术后、6 个月及12 个月时组间Constant⁃Murley 评分比较的差异无统计学意义（P> 0.05），但在术后6 周时，组间Constant⁃Murley评分差异有统计学意义（P<0.001）。两组组内术后6个月与术后12个月Constant⁃Murley 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见图3。

图3 Constant⁃Murley 评分Fig.3 Constant⁃Murley scores

2.5 总体及其他情况经过术后至少12 个月的随访，两组患者均无血管损伤及感染等并发症，皆取得较好疗效。两组患者来我院门诊复查，常规查体后，肩关节活动满意及无肩部疼痛等主诉，而未行MRI 检查。故无法评估术后是否有肩关节内组织的并发症。

2.6 典型病例病例1，女，54 岁。因右肩疼痛伴活动受限4 个月，加重2 个月入院。入院诊断：右肩袖损伤伴继发性冻结肩。MRI 检查示右肩袖损伤及术中镜下观（图4）。

病例2，男，64 岁。因左肩疼痛伴活动受限8个月，加重3.5 个月入院。入院诊断：右肩袖损伤伴继发性冻结肩。在家属帮助下术后第1 天被动康复训练（图5）。

图4 病例1Fig.4 Case 1

图5 病例2Fig.5 Case 2

3 讨论

继发性冻结肩是肩袖撕裂患者临床常见伴随症状，在临床两者症状往往叠加表现，但其发病机制未完全清楚，肩袖撕裂患者症状为患肩疼痛及主动活动受限，而继发性冻结肩患者临床症状是疼痛（包括日常活动疼痛和夜间痛）及主、被动活动受限，合并出现时患肩疼痛及主、被动活动受限程度加重［5，13］。有文献［14］指出以往对合并继发性冻结肩患者治疗首选3～6 个月的保守物理治疗能取得较好效果。肩袖撕裂患者以手术治疗为主，目前首选创伤更小的关节镜下手术［15-16］。肩袖撕裂行手术治疗后需制动，继发性冻结肩患者需行物理治疗，两者治疗方法出现矛盾，且肩袖撕裂合并冻结肩患者行手术治疗后给予制动治疗有增加肩关节粘连的风险［3］。因此有部分医生［17-18］支持先通过保守治疗，减轻肩关节粘连程度后再行手术治疗肩袖撕裂。但研究［19-21］发现术前的保守治疗对术后功能改善可能没有多大价值，且在延迟治疗过程中，肩袖撕裂能由可修复发展为不可修复；郭锐等［22］指出肩袖撕裂修复术后早期被动运动比延期被动运动能更早的获得功能恢复。随着治疗理念的发展，KIM 等［23-24］提出对于肩袖撕裂合并冻结肩病例行一期手术治疗，并与未合并冻结肩的肩袖撕裂患者行关节镜肩袖修补术后影像学特征相比，发现两者最终随访临床结果和患肩活动范围相似。MCGRATHY 等［25］也同样认为延迟修复肩袖对冻结肩没有益处。且对比发现行盂肱关节松解的肩袖撕裂合并冻结肩组的患者有助于肩袖撕裂恢复。唐新等［8］研究认为一期肩袖修补联合手法松解治疗肩袖撕裂合并冻结肩疗效可达到单纯肩袖撕裂手术治疗的疗效。通过以上可知，目前较多的医生支持一期手术治疗，如前所述以往保守物理治疗取得疗效需至少3～6 个月，可认为3 个月和6 个月为分界点，CHEN 等［26］认为肩袖撕裂合并冻结肩患者在患病6 个月内行手术治疗其预后较患病6 个月以上患者较好，但两组所选病例患病平均时间分别为（3 ± 1.5）个月和（9 ±4.4）个月。近两年我院收治非外伤性肩袖撕裂合并冻结肩患者共计126 例，而症状持续时间> 6 个月选择就诊的患者仅有16 余例，所占比例较少，且随着对健康的重视，所占比例可能会进一步下降。故本研究团队对症状持续≤3 个月的患者行手法松解下一期关节镜肩袖修补术与症状持续时间> 3 个月并< 6 个月的患者术后预后进行回顾性研究比较。

A 组症状持续时间≤3 个月和B 组症状持续时间> 3 个月并< 6 个月的两组患者行手法松解下一期手术治疗的预后评分比较，为临床取得较好手术预后提供手术时机参考。两组手术均顺利完成，术后皆未发生关节镜下关节囊松解或手法松解导致的并发症，如肩袖再次撕裂、肱骨近端骨折、盂肱关节脱位及腋神经损伤等［27］。A、B 两组各组内时间点VAS 评分、ASES 评分、Constant⁃Mur⁃ley 评分比较差异有统计学意义（P< 0.001），两组患者皆取得较好预后；A、B 两组组间比较VAS评分和ASES 评分差异无统计学意义（P>0.05），Con⁃stant⁃Murley评分在术后6周比较差异有统计学意义（P<0.05），A 组在术后6 周时Constant⁃Murley 评分更优，能获得更好的功能及肌肉力量，但在术后3、6、12 个月组间差异无统计学意义（P>0.05），表明两组患者在手法松解下行一期关节镜肩袖修补术在改善肩关节疼痛、活动功能及力量等方面取得较好疗效。但各组间比较，A 组VAS 评分平均分低于B 组，A 组ASES 评 分和Constant⁃Murley 评分平均分皆高于B 组。

综上所述，肩袖撕裂合并冻结肩症状持续时间≤3 个月的患者在手法松解下行肩袖修补术能较早获得肩关节活动的改善，且在术前、术后可能获得更优的平均评分。本次研究局限性有非随机试验，样本量较少，所选择观察数据指标较少且缺乏术后MRI 影像学资料，今后还需完善研究方案，采取临床大样本，纳入更多观察指标及前瞻性随机对照试验做进一步讨论。