心理治疗结合虚拟现实技术在松动乳牙拔除过程中的应用效果

吴建书，何县利

(洛阳市第五人民医院 a.口腔科；b.精神科，河南 洛阳 471000)

儿童时期由于生理性替换，乳牙松动很常见。对松动的乳牙及时拔除是必要的，解除了患牙不适，有利于恒牙的正常萌出和有序排列。但在口腔科就诊的患儿中牙科焦虑症普遍存在，报道显示，就诊的患儿中超过70%出现不同程度的恐惧等心理问题[1]。儿童牙科焦虑症(child dental anxiety，CDA)是指患有口腔疾病的儿童在牙科治疗中所具有的紧张、害怕、忧郁的心理状态以及在行为上表现出的敏感性增高、耐受性降低甚至抗拒治疗的现象[2]。目前，国外对CDA的研究较为深入，国内对CDA的研究逐渐增多，但就乳牙拔除过程中儿童牙科焦虑水平的报道有限。本研究旨在探讨心理治疗结合虚拟现实(virtual reality，VR)技术在拔除松动乳牙中对儿童牙科焦虑水平的影响，以期寻求利于儿童身心健康的拔乳牙的方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2018年2—12月在洛阳市第五人民医院口腔科门诊就诊的要求拔除松动乳牙的患儿79例，男42例，女37例，年龄为67个月～146个月，平均(96.35±5.12)个月。以随机数表法将患儿分为两组。对照组39例，男20例，女19例，平均月龄为(96.20±5.62)个月，乳前牙22颗，乳磨牙17颗。观察组40例，男22例，女18例，平均月龄为(95.81±5.74)个月，乳前牙23颗，乳磨牙17颗。两组患儿性别、年龄、拔牙前改良儿童牙科焦虑面部表情量表(face version of the modified child dental anxiety scale，MCDASf)平均得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)因生理性替换而松动的乳牙；(2)患儿及监护人能与医护人员有效交流；(3)本研究已征得监护人及患儿知情同意。排除标准：(1)患儿有全身性系统疾病、智力发育障碍、精神疾病、癫痫、运动病；(2)有近视、弱视、斜视、屈光不正等视功能障碍；(3)乳牙松动由外伤引起；(4)因极度焦虑、恐惧而不合作未能完成拔牙。

1.2 拔牙方法由儿童口腔科医护团队接诊，在与患儿和监护人的交流中了解病史，把握适应证。

对照组：患儿仰卧于治疗椅，局部消毒，将适量水果味表麻膏(丁卡因)涂于乳牙根相应唇(颊)舌(腭)侧黏膜处进行表面麻醉(乳牙Ⅲ°松动者接受表面麻醉，Ⅰ°、Ⅱ°松动者表面麻醉后用注射器抽取阿替卡因注射液行浸润麻醉)，分离牙龈，牙钳夹持、拔除患牙，压纱布棉卷。详细告知拔牙后常规医嘱：紧咬纱布棉卷30 min后取出，2 h后可进温、软食物，勿用拔牙侧咀嚼，勿舔、吸创口，24 h内不刷牙、不漱口，1～2 d内唾液中含少量血丝属正常现象。若出血多，及时复诊。对不合作的儿童强制束缚后进行常规拔牙。束缚前明确告知患儿束缚的目的是为了拔牙时的安全，绝不是对患儿的惩罚。

观察组：医护人员穿戴整齐，微笑迎接，向家属了解情况，与患儿聊他们喜欢的话题。待患儿熟悉环境和医护人员后，由监护人陪伴躺在治疗椅上，医生跟患儿说表演个魔术，嘱患儿大张口，局部消毒，表面麻醉(同对照组)，浸润麻醉用无痛麻醉仪进行，用药同对照组。嘱患儿连续咳嗽5声，期间医生快速分离牙龈，用牙钳夹持、拔除乳牙，压纱布棉卷。拔牙后医嘱同对照组。整个过程尽量快、稳、准。诊室以蓝色或粉色为主调，诊室内布置玩具、画报，播放轻松、舒缓的背景音乐，利于患儿身心放松和愉悦。拔牙前用形象生动的语言给患儿讲解牙科口镜、镊子、拔牙钳的用途，甚至让他们体验，可以减轻患儿的恐惧和焦虑。术中对于患儿的疼痛、焦虑、不合作等，耐心地给予解释、鼓励和保证，对于勇敢的表现给予表扬或奖赏。对焦虑的儿童结合VR技术，给患儿戴上VR头盔，患儿进入设定性场景观看其喜爱的影像。影像场景根据患儿的焦虑评分及患儿的喜好来选择。在设定的虚拟场景里，患儿犹如身临其境，吸引了注意力，放松了身心[3]。VR技术是一种新兴的前沿技术，能生成逼真的视、听、触觉，有着特定活动范围的虚拟环境，用户可借助特定的设备和平台，来实现与虚拟环境中对象直观而又自然的实时感知交互，从而享受几乎等同于真实环境的体验[4]。

1.3 儿童牙科焦虑水平的评定采用张红梅等[5]研究验证的MCDASf中文版。焦虑程度分为5级：不害怕、有一点害怕、比较害怕、相当害怕、非常害怕，分别以5种面部表情表示，相应评分为1、2、3、4、5分，量表含8个问题，总评分为8～40分。调查在候诊室进行，由对实验设计不知情的调查员进行一对一量表调查，量表为自填式，调查者对患儿解释各条目含义，由患儿自行选择各情境下自己的焦虑级别。填写量表有困难者，由调查员询问并记录。每个患儿在拔牙前、拔牙后均进行量表调查。调查员在调查前进行培训，包括使用统一的量表介绍语，统一量表的填写方法和要求。

2 结果

对照组和观察组组间MCDASf得分比较：拔牙前差异无统计学意义(t=1.730，P=0.092)，拔牙后观察组低于对照组，差异有统计学意义(t=17.874，P<0.001)。组内拔牙前后MCDASf得分比较：对照组内拔牙后平均得分高于拔牙前，差异有统计学意义(t=2.226，P=0.032)；观察组内拔牙后平均得分低于拔牙前，差异有统计学意义(t=18.549，P<0.001)。见表1。

表1 两组患者拔牙前后MCDASf得分比较分)

3 讨论

CDA阻碍儿童到口腔科就诊与治疗，是亟待解决的问题[6]。本研究中拔牙前MCDASf平均得分对照组和观察组分别为21.077、21.000分，说明儿童牙科焦虑程度较严重。形成CDA的原因有以下几方面：(1)直接的不良就诊经历。具有侵袭性、疼痛性的操作(注射、备洞、拔牙等)，嗡嗡、吱吱作响的设备(牙科手机、洁牙机)，多种多样的器械(探针、镊子、注射器、扩大针、拔牙钳)，刺激难闻的味道(药味、不正确备牙的糊味、开髓后冒出的腐败气味)，医护人员的不友好态度及其他科室就诊时的痛苦经历。不良的就诊经历是CDA形成的决定性因素[7]。首次牙科治疗经历及首次牙科焦虑经历在牙科焦虑症的产生中起了最主要的作用。因此，首次治疗一定不能给儿童留下痛苦的印象。(2)间接的不良就诊体验。父母，尤其是母亲及朋友的不良牙科体验在一定程度上影响儿童的心理状态。研究指出，儿童期不良牙科经历可以导致延续到成年期的牙科焦虑症，而该患儿为人父母后其牙科治疗态度亦会对下一代产生重大影响。充满消极恐怖信息的书籍、影视，媒体的不良宣传会给儿童的记忆蒙上牙科焦虑的阴霾。(3)环境因素。陌生的医院环境和医护人员、没见过的各种器械和患儿哭闹不合作的场景都是刺激源。(4)个体因素。平易型气质比麻烦型气质更易适应环境的变化，对刺激的情绪反应低。(5)其他因素。在治疗中年龄越低儿童，产生消极行为的比例越高，3～6岁组为68.9%，7～10岁组为30.7%，11～14岁组为9.5%[8]。另外，父母受教育程度高、经济条件好者，CDA发生率低。

本研究结果显示：观察组内拔牙后MCDASf平均得分低于拔牙前，说明心理治疗结合VR技术拔除松动乳牙能够改善儿童牙科焦虑水平。对照组和观察组组间MCDASf平均得分拔牙后观察组低于对照组。这说明与常规法结合强制束缚拔牙相比，心理治疗结合VR技术拔除松动乳牙能更好地改善儿童牙科焦虑水平。本研究中患儿及家属由儿童口腔科医护人员接诊，他(她)们熟悉患儿的心理特点，掌握心理护理和心理治疗的方法与技巧，善于与儿童和家属交流，会和孩子们嬉戏，有呵护儿童心理健康的意识，人性化、专业化、个体化的服务能赢得家长及儿童的喜爱和信任。同时，营造干净、明快、轻松、舒适的外部氛围，医护人员穿暖色调的工作服，在诊室张贴儿童图画，悬挂儿童玩具，放映树立正面形象的儿童剧目，播放轻松舒缓的背景音乐等，使儿童身心放松。音乐的掩蔽效果能直接抑制网状结构和下视丘对疼痛刺激的传导，能起到缓和气氛、分散注意力的间接作用。拔牙前带领患儿认识、体验牙科器械、设备，减少不良刺激源。在治疗的每一阶段，医护人员认真倾听患儿的心声，耐心地解释，真诚地鼓励，进行正强化(如行为修正)，肯定他们的治疗进展，当表现不错时，表扬是很重要的。对于焦虑的患儿，VR技术提供了一个多感官和三维的环境，通过刺激视觉、听觉和本体感觉，有时还有触觉、嗅觉，分散注意力，限制用户对伤害性刺激的处理[9]。VR技术使使用者处于虚拟环境，其沉浸感使人的注意力或多或少会从现实世界中“消耗”，从而减少患者可用于处理现实世界的注意力[10]。研究表明，VR技术作为分散注意力、进行行为管理的干预手段，在医疗过程中发挥减轻疼痛和缓解焦虑的效果明显[11-12]。比起其他分散注意力的方法，如放松、认知任务、看电影、医护人员的诱导等，VR技术改变了传入疼痛信号的方式，并从实际上减少了与疼痛相关的大脑活动量，可减少患者的主观疼痛体验。也有研究表明，在注意力过程和疼痛调节相关的皮质区域，使用功能性磁共振成像检测分心期间的大脑活动，在VR分心活跃时，与疼痛感知相关的区域活动相应减少。另外，VR分心的镇痛效果可减少负面情绪(如焦虑)并引导具有积极价态的情绪[13]。对于不合作儿童，传统的方法是强制束缚法。恐吓和强制对正在发育的儿童会有一时性的心理损害或在以后的整体发育中留下记忆。有研究认为束缚下牙科治疗对孩子和家长来说是一种创伤性治疗经历，可能导致他们对口腔治疗的错误认识加重。患儿可能会误认为束缚是对其惩罚，对医生、护士产生敌对情绪，造成恶性循环，这与本研究结果一致。

本研究在松动乳牙拔除中运用心理治疗结合VR技术，表面麻醉结合无痛麻醉，减轻了患儿疼痛，避免了心理创伤，对儿童心理的健康发展有积极意义。