单纯腓骨小段截除术与腓骨小段截除术+内固定治疗膝骨关节炎临床疗效比较

2021-01-21李存祥王立卫李德思

医学研究与教育 2020年6期

李存祥，王立卫，李德思

(1.河北省宁晋县医院骨科，河北宁晋 055550；2.河北医科大学第三医院医务处，河北石家庄 050051)

单纯腓骨小段截除术作为一种膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)治疗的新手术，通过去除腓骨对胫骨外侧平台的支撑作用，从而改变下肢力线，达到减轻膝关节内侧压力，对KOA膝内侧疼痛有良好的疗效[1-4]。腓骨小段截除术创伤小、手术时间短、费用低，可以缓解或消除KOA的膝内侧疼痛，减缓KOA的进程，改善膝关节的功能，已在临床广泛应用并取得良好效果。但是截骨后腓骨的完整性破坏，造成小部分患者术后膝关节外侧不稳，小腿乏力不适，腓骨可发生位置改变，由于肌肉的牵拉，腓骨截骨的远端将随下肢运动出现活动，对周围的组织包括神经可能产生损害，而且腓骨小段截除后在降低内侧间室压力的同时，增加了外侧平台压力[5]，还有部分患者因为截断腓骨产生疑虑和心理负担。能否在腓骨小段截除的同时将截断的腓骨重新连接，达到既能治疗KOA，也能使患者恢复地更快、更好，同时又不增加患者创伤或较小地增加局部创伤，截断腓骨后重新连接的效果如何？自2012年6月至2018年12月宁晋县医院通过专利记忆合金连接器重新连接治疗膝骨关节炎腓骨截骨后截断的腓骨50例，同时应用单纯腓骨截断术治疗膝骨关节炎50例，比较二者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共100例患者，根据术式不同分为单纯腓骨小段截除组(单纯截骨组)与腓骨小段截除术+内固定组(内固定组)。所有患者均符合KOA诊断标准，表现为劳累后的膝关节内侧疼痛，活动后症状加重，由下蹲膝关节疼痛、下蹲困难到不能下蹲，下肢力线呈内翻排列，病史6～26个月，经6个月以上保守治疗，效果欠佳，症状逐渐加重。X线表现为典型的膝关节退行性变，边缘增生，关节间隙变窄，以内侧为重。纳入标准：成年膝骨关节炎；临床表现以内侧间室为主；膝关节内侧间室变窄(X线显示)；膝关节内侧间室疼痛为主要症状(可为活动性疼痛、静息痛、指压痛)；膝关节内侧间室软骨存在破坏(MRI显示)；负重位X线下肢力线测量存在膝内翻畸形；保守治疗无效。排除标准：膝关节外翻畸形伴外侧间隙狭窄、疼痛；类风湿性关节炎、化脓性关节炎等关节疾病；有外伤史，膝关节主要韧带存在损伤或断裂。本研究已获得宁晋县医院医学伦理委员会批准及所有入选患者签署的知情同意书，所有手术均由同一组医师完成。2组患者一般资料包括年龄、性别、侧别、内翻角度、Kellgren & Lawrencne(K&L)分级[6]的比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1、表2。

表1 膝骨关节炎患者术前一般资料(n=50)

表2 膝骨关节炎患者术前K&L分级(n=50)

1.2 手术方法

手术患者均取侧卧位，局麻、腰麻或连续硬膜外麻醉，内固定组于腓骨中上1/3交界处腓骨后外侧取长约5 cm直切口。逐层分离肌肉，显露腓骨，保护周围组织，于腓骨两断端适当部位打眼，特制加压钳加压使腓骨短缩5～6 mm，加压状态下将记忆合金连接器充分伸展，于记忆合金连接器两齿最长伸展位在腓骨上钻孔，将连接器装入，电烁记忆合金连接器使之收缩。缝合包扎切口，放置引流24～48 h。单纯截骨组于腓骨颈或腓骨中上1/3部位切口3～4 cm，单纯截除腓骨1～1.5 cm。术后第1天鼓励患者进行股四头肌主动收缩锻炼，术后第3天逐渐下地活动。分别于术后2个月、6个月和12个月进行疗效评价，采用标准为JOA评分系统。

1.3 疗效评估及随访

术前记录患者的年龄、性别、股胫角、股胫关节间隙角、下肢力线至膝关节中线距离、K&L分级，术后2个月、6个月、12个月随访并比较2组患者的JOA评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

100例患者获得完整随访，随访率100%。单纯截骨组手术时间10～15 min，平均12.01 min，切口长度3～4 cm，平均3.50 cm。内固定组手术时间40～70 min，平均50.02 min，切口长度5～6 cm，平均5.22 cm。单纯截骨组手术时间比内固定组手术时间明显短，手术切口长度较内固定组小。

2.2 术后疼痛缓解情况

内固定组与单纯截骨组患者术后2个月无痛百分率分别为66.00%、34.00%；6个月无痛百分率分别为90.00%、80.00%；12个月无痛百分率分别为92.00%、86.00%，见表3。

表3 术后疼痛缓解情况(n=50)

2.3 术前术后各指标变化及JOA评分

2组患者术后的股胫角、股胫关节间隙角、下肢力线到膝关节中线的距离均有不同程度减小，即下肢力线不同程度外移，同时膝关节屈曲畸形消失或减小；膝关节活动度改善，JOA评分明显提高。2组术前与术后12个月股胫角、股胫关节间隙角、下肢力线到膝关节中线的距离及术前与术后JOA评分差异有统计学意义，见表4—7。

表4 术前术后股胫角比较(n=50)

表5 术前术后股胫关节间隙角比较(n=50)

表6 术前术后下肢力线到膝关节中线的距离比较(n=50)

表7 术前术后JOA评分比较(n=50)

2.4 并发症

2组患者共有38例出现并发症，其中内固定组9例(18.00%)，单纯截骨组29例(58.00%)，2组比较差异有统计学意义(χ2=16.978,P<0.05)。共有26例术后感到不同程度小腿乏力，其中单纯截骨组18例，2周后逐渐好转，内固定组8例，1周内好转；2例出现踝关节肿胀，服药后消褪；腓总神经麻痹2例，1例为一过性，12 h后基本恢复，1例为牵拉伤，7 d后逐渐恢复，2个月基本恢复，均为单纯截骨者；腓浅神经损伤5例，足背外侧麻痛2个月后逐渐减轻，单纯截骨组4例，内固定组1例。切口感染1例，换药后愈合，不影响疗效，伤口出血血肿2例，为单纯截骨组服用阿司匹林患者，停药及局部引流后愈合，内固定组无血肿及感染患者。见表8。总之，在单纯腓骨截断的基础上增加内固定治疗降低了并发症发病率。

表8 术后2组并发症发生率对比(n=50)

3 讨论

腓骨截骨治疗膝骨关节炎已广泛应用于临床并取得良好效果，这是去除腓骨支撑后力线外移，内侧关节间隙增宽的结果。但是腓骨截骨后少数患者出现小腿乏力，这可能和腓骨截骨后腓骨位置改变(图1)，肌肉附着点的缺失有关，同时由于肌肉的牵拉，腓骨截骨的远端将随下肢运动出现活动，对周围的组织包括神经可能产生损害，还有部分患者因为截断腓骨产生疑虑和心理负担。应用专利记忆合金钉，在截除小段腓骨(1～1.5 cm)后，用特制加压钳使两断端短缩0.4～0.6 cm后重新连接，结果证明，在腓骨近端截骨术后将腓骨短缩重新连接，不但能达到力线外移、内侧关节间隙增宽而减轻内侧疼痛的目的，并且消除了单纯腓骨截骨者负重位的内侧间隙近期狭窄加重现象(图1c)；由于腓骨连续性的恢复，达到了术后膝关节即刻稳定(图2)，减少了腓骨异常活动，内固定组术后患肢小腿乏力比单纯截骨组明显减少，造成的神经及周围组织损伤如血肿和感染也比单纯截骨组少。相比单纯腓骨截骨，内固定组患者并发症少，减少了站立位不稳现象，卫文博等[7]研究也证实了腓骨完整性的保留有利于功能的良好恢复，该术式切口长度增加不大，尤其适用于年龄稍小的患者及要求高的患者。随着时间增加，2组患者术后膝关节内翻均逐渐改善，内侧间隙呈小幅度逐渐增大，长时间随访效果满意，这一结果与葛满意等[8]研究相符。内固定组术后1 d可下地锻炼，单纯截骨组一般在术后3 d开始下地活动，这是由于并发症及疼痛刺激单纯截骨组较内固定组多。

a术前内侧关节间隙窄；b单纯截骨术后内侧间隙变宽；c后负重位关节间隙变窄；d 12个月后随访关节间隙基本等宽。图1 单纯腓骨截骨内侧间隙变化

记忆合金内固定物由于具有记忆性质，术后使截骨的腓骨间隙继续自我短缩，保持截骨后的效果，但缺点为手术时间增加，手术有一定技巧和难度，可能发生内固定物断裂(图3)等情况，技术要求高、部分患者需要2次手术去除固定物，需要医师和患者酌情选择。对于膝关节内侧间室病变的早期患者亦可行膝关节单髁置换，但单间室关节置换也有引起聚乙烯衬垫脱位、早期松动、内侧胫骨平台骨折以及对侧间室KOA、假体下沉、膝关节僵硬、肿胀、感染等风险，且花费和技术要求更高[9-10]。