玻璃体腔注射雷珠单抗对视网膜静脉阻塞眼部血流动力学的影响

陈光，石荣兴，王旭凯，陈小平，彭新明

(1.河北大学附属医院眼科，河北 保定 071000；2.容城县人民医院眼科，河北 容城 071700；3.保定市徐水区妇幼保健院眼科，河北 保定 072550)

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是世界上除了糖尿病视网膜病变以外最常见的视网膜血管类疾病[1]。Rogers等[2]研究显示，2008年视网膜静脉阻塞在全世界约有1 600万人患病，约占世界总人口数的0.5%。视网膜静脉阻塞按照阻塞血管的情况可分为视网膜中央静脉阻塞和视网膜分支静脉阻塞，两者均可导致黄斑水肿(macular edema，ME)，进而导致中心视力下降[3]。研究证实，RVO导致视网膜局部缺血并释放大量血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，是黄斑水肿产生的重要原因之一[4-5]。多项研究[6-8]报道，玻璃体腔注射雷珠单抗作为视网膜静脉阻塞继发性黄斑水肿(RVO-ME)的初始治疗，能迅速并长期地封闭VEGF-A，减轻黄斑水肿，从而提高视力。不过，该类药物存在潜在的诱发局部和全身血管疾患的不良反应[9-12]，其对眼部及全身血管系统的安全性仍然有待更多的临床实验观察。彩色多普勒成像(colour doppler imaging，CDI)是临床观察血管及血流最常用的工具之一，眼科医生可以用它观察眼球、眼眶、眼附属器等多类血流异常相关的疾病[13]。本研究设计为，利用CDI超声测量雷珠单抗治疗RVO-ME前后短时间内眼部血流动力学的变化情况，为评估其用药风险提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本实验为前瞻性介入性临床对照实验。纳入自2019年9月至2020年9月在河北大学附属医院确诊为RVO-ME的患者共计36例，所有患者均为单眼发生RVO-ME，其患眼作为实验组，对侧眼作为对照组。所有患者均完成了完整的眼科检查，包括矫正视力、裂隙灯显微镜、眼压(非接触式眼压计)、眼底镜、眼底血管造影(fluorescein angiography, FFA)、光学相干断层成像(optical coherence tomography, OCT)。所有患者均了解实验性质并签署知情同意书。

诊断标准：(1)FFA提示患眼受累静脉迟缓充盈，阻塞处静脉呈笔尖状或完全压断无荧光素通过，黄斑区中心凹周围毛细血管渗漏导致黄斑水肿；(2)OCT检查提示患眼中央视网膜厚度明显增加，中心凹形态改变；(3)视力检查低于0.5。排除标准：(1)既往有玻璃体腔内注射药物或者视网膜激光光凝术的治疗史者；(2)FFA检查提示广泛视网膜无灌注区，准备行视网膜激光光凝术者；(3)任一眼存在黄斑变性、糖尿病性视网膜病变、青光眼等可能影响实验结果的疾病或眼部手术史者；(4)近期出现过心血管疾病、脑血管疾病等全身血管类疾病者。

1.2 观察指标

所有入组患者在进行玻璃体腔注射药物治疗前后均接受CDI检查。CDI检查由河北大学附属医院超声科同一位经验丰富的主任医师进行。检查者不知道患者的临床诊断及患眼眼别。检查方法：患者平卧位，用甲基纤维素凝胶涂于患者眼睑上。将探头置于眼睑上，避免对眼施压。视神经定位作为识别球后血管系统的向导。在眼球后20～25 mm鼻侧处进行眼动脉(ophthalmic artery，OA)的超声检查，球后10 mm视神经内进行视网膜中央动脉(centralretinalartery，CRA)的检查，球后10～20 mm至眼球部位行睫状后动脉(posterior ciliaryartery，PCA)的检查。分别测量三处血管的收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒张末期流速(end diastolic velocity，EDV)，由仪器自动计算阻力指数(resistive index，RI)。

1.3 治疗方法

所有纳入研究的患者都接受了玻璃体腔注射雷珠单抗药物治疗。注射前3 d点盐酸左氧氟沙星滴眼液，每日4次。注射时采用丙美卡因眼球表面麻醉。眼周皮肤应用10%聚乙烯吡咯酮碘消毒，结膜囊应用5%聚维酮碘消毒。将注射器针头自患眼颞下方角膜缘后4 mm 垂直刺入玻璃体腔内，慢慢推注雷珠单抗0.05 mL。拔针后用无菌棉签压迫针孔3 min，查看确认无结膜下渗漏后，结膜囊涂氧氟沙星眼膏以预防感染。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 临床一般情况

共36名患者纳入本研究。其中6名患者失访未收集全CDI检查数据，其余30名患者数据齐全并进行了最终的统计分析。30名患者中，男性13例，女性17例，年龄(63.69±11.43)岁，血压为(148.72±21.08)/(76.84±14.86)mmHg，心率(74.33±12.57)次/分。30只患眼中，右眼19例，左眼11例；中央静脉阻塞6例，分支静脉阻塞24例；患眼的眼压(15.38±2.62)mmHg，对侧眼眼压(15.85±2.27)mmHg。

2.2 治疗前后眼部血流动力学的改变

与注射前对比，在玻璃体腔注射雷珠单抗1周后，患者注射眼CRA、PCA的PSV和EDV显著降低，RI升高，OA的EDV显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，OA同样出现PSV降低，RI升高，但前后对比差异无统计学意义(P>0.05)；而在健侧眼，数据显示同样存在各血管的PSV、EDV下降，RI值升高，但除CRA的PSV明显下降外(P<0.05)，其他血流数据变化差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2、表3。

表1 双眼注射前后CRA血流动力学参数的比较(n=30)

表2 双眼注射前后OA血流动力学参数的比较(n=30)

表3 双眼注射前后PCA血流动力学参数的比较(n=30)

2.3 双眼血流动力学参数变化量的比较

在雷珠单抗注射前后，注射眼与健侧眼各球后血管的血流动力学参数变化量的比较见表4、表5、表6(负值为降低，正值为升高)。注射眼与健侧眼对比，CRA的PSV、EDV的减少值，PCV的EDV的减少值，CRA和PCV的RI增加值明显更大，差异均有统计学意义(P<0.05)。注射眼与健侧眼对比，OA的各项血流动力学参数的变化量及PCV的PSV的减少值差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 注射眼和对侧眼在注药前后CRA血流动力学参数变化量的比较(n=30)

表5 注射眼和对侧眼在注药前后OA血流动力学参数变化量的比较(n=30)

表6 注射眼和对侧眼在注药前后PCA血流动力学参数变化量的比较(n=30)

3 讨论

在近几年中，眼科医师应用抗新生血管因子类的药物治疗视网膜静脉阻塞导致的黄斑水肿并取得了良好的疗效[14-15]。作为抗VEGF药物代表之一的雷珠单抗，是第2代人源化的重组抗VEGF单克隆抗体片段Fab部位[16]，其特性是对VEGF的所有亚型均有较强的亲和力，即可通过和VEGF的所有亚型结合降低血管渗透性，对治疗各种原因引起的黄斑水肿都具有满意的疗效。多项研究证实，玻璃体内注射雷珠单抗作为RVO-ME的初始治疗，可有效修复血-视网膜屏障，使中央视网膜厚度下降，视力提高。

本研究中，注射前，双眼各球后血管的PSV、EDV和RI的基线血流指数差异无统计学意义；但注射后患眼出现了球后血管不同程度的血流速参数降低，阻力指数升高，在未注射药物的对侧眼中，血流速参数同样出现下降，但下降幅度较患眼小，同注射前比较，差异无统计学意义。

此前，Bonnin等[17]和Mete等[18]评估了玻璃体腔注射贝伐单抗对AMD患者球后血流速度的影响。通过超声成像，Bonnin等测量了玻璃体内注射了1.25 mg贝伐单抗前后球后血管的平均血流速度。贝伐单抗治疗4周，患者视网膜中央动脉、睫状后短动脉、眼动脉血流速较治疗前分别下降了10%、20%、20%；其认为贝伐单抗可能降低全眼的血流灌注。Mete等报道，玻璃体腔注射贝伐单抗1 d，睫状后短动脉的PSV和EDV显著下降。而视网膜中央动脉、眼动脉的PSV和EDV虽然也均有所下降，但这些参数的变化无统计学意义，RI值的变化也没有统计学意义。总的来说，本研究与Bonnin等和Mete等的研究相似，重点观察玻璃体内注射雷珠单抗对RVO-ME患者球后血流参数的影响。Mete等观察了应用贝伐单抗前后1 d的血流动力学参数变化，而本研究检测玻璃体腔注射雷珠单抗前后1周球后血流动力学的变化。这排除了眼内注射药物后，短时间内急性眼压升高对球后血流动力学潜在影响的干扰。

玻璃体腔注射雷珠单抗对球后眼血流量不良影响的确切机制尚不清楚，Papadopoulou和Mendrinos等[19-20]报道，注射雷珠单抗后视网膜血管会出现收缩，这可能是球后血管血流速度降低的主要原因。其具体机制存在2种学说：第一，VEGF可以通过下游介质起到扩张血管的作用，其中比较重要的一种介质是一氧化氮(nitric oxide，NO)，早已有研究[21]证实，VEGF可以通过NO诱发血管内皮依赖性的血管扩张反应，动物实验还观察到NO可以起到调节视网膜微循环动态平衡及视网膜小动脉反应性扩张的作用[22]，抗VEGF治疗后血管扩张的作用会明显减弱。第二，抗VEGF治疗可能导致血管内皮损伤，有研究观察到了VEGF可以通过内皮衍生的超极化因子诱导桡动脉舒张[23]，而抗VEGF可以诱发内皮细胞凋亡，微循环血流减速，进而毛细血管退化。无论如何，由于CRA和PCA是眼球血供的重要血管，雷珠单抗治疗诱发的血流速降低的作用都可能损害视神经、脉络膜和视网膜血流供应。

对雷珠单抗治疗后对侧眼的观察是本研究的另一个重点。据Gok等[24]报道，在玻璃体腔注射阿柏西普后1周，观察到注射眼和对侧眼球后血管均出现明显的PSV、EDV降低，RI升高；此前多项研究[25-28]都曾报道，单侧玻璃体腔注射抗VEGF药物后，双侧黄斑水肿减轻，视力改善。究其原因，Gok等分析可能是由于玻璃体内阿柏西普全身扩散所致。然而，Bonnin等在注射贝伐单抗4周后，并没有观察到与对侧眼球后血流差异有统计学意义。在本研究中，雷珠单抗对未注射药物对侧眼的球后血管的影响也并不明显。所以可以推测，玻璃体腔注射后雷珠单抗的全身扩散可能会随着时间的推移而消失。此外，阿柏西普含有Fc片段，更易与新生Fc受体(neonatal Fc receptors，FcRn )相互作用[14]。而FcRn能使这种分子通过血-视网膜屏障进入体循环的难度大大降低，而雷珠单抗由于没有Fc片段，这种全身的扩散可能相对有限。

不同级别的血管对雷珠单抗注射影响的敏感性似乎也不相同，根据本研究显示，雷珠单抗注射前后OA血流动力学数据的波动最小，很多指标前后差异并没有统计学意义，这可能与OA供血的范围远大于CRA和PCA有关。

还有一个问题就是雷珠单抗治疗后眼部血流动力学的改变会持续多长时间。有些研究[29]发现，停止抗VEGF治疗后毛细血管的生长会加速，可能是因为之前毛细血管基底膜的套管为血管再生提供了支架，还有研究[30]表明，逆转VEGF抑制后肿瘤血管会快速再生。因此，有必要进行更长随访时间的研究，以评估这些球后血流参数的变化是持续性的，还是只是短暂的，在停用雷珠单抗后能够迅速恢复。

总之，本研究结果提示，玻璃体腔注射雷珠单抗对RVO-ME患者注射眼的眼部血流动力学参数存在明显的不良反应。随着雷珠单抗和其他VEGF抑制剂在眼部疾病中的应用越来越广泛，更好地了解其不良反应的潜在机制和监测这些作用的工作也变得越来越重要。当然，本研究存在一些局限性，包括随访时间短、病例数量有限、未设置正常成人对照组等。更多雷珠单抗对眼部球后血流不良影响的证据，必须在今后随访时间较长的研究中确定。