慢性子宫内膜炎在反复种植失败中的研究进展

孟文静，孟庆霞，李红

(南京医科大学附属苏州医院生殖与遗传中心，苏州 215002)

慢性子宫内膜炎(chronic endometritis，CE)是指子宫内膜的慢性炎症，其组织学诊断标准是子宫内膜活检时发现子宫内膜间质浆细胞(endometrial stromal plasmacyte，ESPC)浸润。由于临床症状不典型且诊断困难，CE在临床上得不到临床医师的重视，常常被漏诊。近年来随着辅助生殖技术水平的提高，不孕不育患者的胚胎种植率和活产率也得到很大的提高。但仍有部分患者在经历多次胚胎移植后仍无法获得临床妊娠，即反复种植失败(recurrent implantation failure，RIF)。研究发现CE与不孕症、复发性流产(recurrent pregnancy loss，RPL)、围产期并发症及新生儿并发症有一定关系，尤其是CE与不孕症中的RIF之间的关系较为密切[1]。本篇综述就CE与RIF之间的关系，以及如何改善患有CE的RIF患者的妊娠结局进行阐述。

一、反复种植失败

不孕症患者多次尝试体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后仍然不能获得临床妊娠，称为反复种植失败(RIF)。但是，现在并没有统一的标准来定义RIF的周期数或移植的胚胎总数。因此，不同生殖中心对RIF的定义不同。考虑到目前IVF-ET治疗的成功率和每个周期的平均移植胚胎数，Simon等[2]建议将RIF定义为至少连续3次IVF-ET失败，其中每个周期移植1～2个高质量的胚胎。Coughlan等[3]建议将RIF定义为40岁以下妇女在至少3个新鲜或冻融胚胎移植周期中移植至少4个优质胚胎后仍未获临床妊娠。总之，现有的RIF定义均来源于文献及专家意见，缺乏循证医学证据，需要进一步研究。据报道IVF-ET过程中RIF发生率为15%～20%，其病因复杂，主要因素有胚胎因素、子宫内膜容受性受损、宫腔异常及全身因素(免疫学和血栓性因素)等[3-9]。

二、慢性子宫内膜炎

慢性子宫内膜炎(CE)主要是由子宫腔内细菌等病原体引起的子宫内膜持续性炎症。在临床上约1/4的CE患者表现为无症状，或症状轻微，仅表现为点滴异常子宫出血、性交不适、白带增多等[10]。诊断CE有以下几种方法，其中经组织学鉴定子宫内膜间质中存在浆细胞是金标准[1，11]。

1.组织病理学诊断：子宫内膜活检进行HE染色，发现子宫内膜间质中存在浆细胞是最传统的诊断CE的方法，但具有非特异性。此方法存在一定的局限性，一方面取决于采样时患者子宫内膜处于月经周期的哪个阶段；另一方面传统的HE染色在区别子宫内膜间质的成纤维细胞与浆细胞上有一定的难度，需要观察者有丰富的经验。

2.膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖配体蛋白聚糖-1(CD138)免疫组化诊断：为了克服传统HE染色辨认浆细胞的困难，近年来，多项研究采用CD138作为浆细胞的特异性标记物对子宫内膜进行免疫组化染色，用于CE诊断。与HE染色相比，CD138免疫组化在鉴定浆细胞时更灵敏；同时免疫组化诊断不完全依赖于病理学家的主观判断[12-13]。此外，Fan等[14]研究发现表达CD138患者的临床妊娠率和胚胎植入率显著低于不表达CD138患者(分别为52.7% vs. 80.0%和46.8% vs. 64.9%，P<0.05)，且表达CD138的细胞数量越多，妊娠结局越差，提示CD138的表达水平可作为既往胚胎移植失败患者的负面预后指标。

3.宫腔镜检查：宫腔镜诊断CE的标准[15]如下(满足任1项即可)：(1)微息肉(直径<1 mm)；(2)局灶性充血；(3)间质水肿；(4)子宫内膜的草莓状(出现大面积充血的子宫内膜呈白色中心点)；(5)子宫内膜出血点(子宫内膜红斑区边界尖锐不规则)。Zargar等[16]认为宫腔镜检查是诊断RIF患者患有慢性子宫内膜炎的可靠手段，其选取了85例RIF患者行宫腔镜检查，CE诊断率是23.40%，其敏感性和特异性分别为86.36%和87.30%，阳性预测值和阴性预测值分别是70.37%和94.82%。另一项研究表明，宫腔镜检查在CE诊断中的敏感性和特异性分别为40%(8/20)和80%(59/74)，认为宫腔镜检查结合子宫内膜活检是一种有效的CE诊断手段[17]。宫腔镜诊断依赖于临床医师的经验，有一定的主观性，这可能是造成上述不同研究中宫腔镜诊断CE的敏感性及特异性差距较大的原因。

4.病原学培养：通过微生物培养鉴定子宫内膜病原体是唯一能为靶向治疗提供客观信息的方法。但是这种方法也有一定的局限性：(1)并非所有的微生物均可以通过普通的培养方法进行检测；(2)培养周期长(多为≥1周)；(3)培养过程中易被污染，导致假阳性；(4)检测结果阴性并不能排除CE诊断。

5.其他诊断方法：考虑到组织学和宫腔镜检查是高度主观且非特异性的，而微生物培养周期太长，Moreno等[18]利用实时定量PCR技术检测了113例CE患者的子宫内膜样本是否存在慢性子宫内膜炎9种常见的病原体(肠球菌、大肠杆菌、淋球菌、葡萄球菌、链球菌、沙眼衣原体、人型支原体、阴道加德纳菌和肺炎克雷伯菌)，并与常用的宫腔镜检查、组织学或微生物培养等诊断方法相比，实时定量PCR诊断符合率为76.92%，可有效检测和量化慢性子宫内膜炎病原体的DNA，并提供有关可培养或不可培养的致病病原体的信息，以指导CE患者的个体化治疗。

三、CE与RIF的关系

根据文献报道，CE在一般人群中的患病率在24.4%～46.0%，而在不孕人群中患病率高达40.8%～57.0%[19-21]；在RIF患者中患病率为14.0%～57.6%[17，22]，在RPL患者中患病率为27.0%～57.8%[17，23]。Song等[20]回顾性分析了接受宫腔镜检查和子宫内膜活检的1 551名绝经前妇女的资料，发现CE总体患病率为24.4%，但在RIF人群中患病率显著增加(40.8%，P<0.001)。此外，有研究发现，与非CE人群相比，患有CE的育龄妇女未来不孕的风险增加60%[24]。以上均表明CE与不孕相关，尤其是与RIF和RPL之间密切相关。

研究表明，持续的子宫内细菌感染如慢性子宫内膜炎，可能会损害胚胎植入[25]。胚胎植入过程包括很多阶段(主要包括子宫内膜蜕膜化，胚胎定位、黏附和侵入等)，每个阶段都会受各种细胞因子和炎症介质的调控。Wu等[26]研究发现，与非CE人群相比，CE患者的子宫内膜基质细胞经培养后，其蜕膜标志物如催乳素(PRL)和胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)的分泌减少，蛋白表达降低。Kitaya等[27]研究发现，与RIF/非CE组相比，RIF/CE组的不孕女性的子宫内膜中IgM、IgA和IgG的表达显著增加，IgG2的表达水平高于其他亚类。Matteo等[28]发现，与非CE组比较，CE组分泌期子宫内膜的淋巴细胞CD56+CD16-[(47.8±18.6)% vs.(79.5±3.9)%，P<0.01]和淋巴细胞CD56brightCD16-[(30.1±20.5)% vs.(67.3±8.1)%，P<0.01]的百分率显著降低，而CD3+细胞的百分率显著增高[(25.0±12.2)% vs.(10.5±5.0)%，P<0.01)]。综上，CE影响生育能力的机制可能是慢性炎症削弱了蜕膜蜕化作用并改变了子宫内膜容受性相关蛋白[如胰岛素样生长因子1(IGF1)、IGFBP1、血管内皮生长因子A(VEGFA)]的表达，损害子宫内膜功能，破坏宿主免疫和子宫内膜微生物之间的平衡，改变参与胚胎植入的淋巴细胞分布，影响子宫内膜容受性，干扰正常植入过程，最终导致不孕不育[29-31]。另外，有研究表明CE可改变子宫收缩模式，损害生育能力，同时这种逆行收缩与CE的症状有关，如疼痛、异常子宫出血等[32]。

四、慢性子宫内膜炎的治疗及对有RIF史患者辅助生殖结局的影响

现阶段，临床上对于CE的治疗方案有很多，包括全身治疗和局部治疗，主要是使用抗生素进行诊断性治疗[33]。目前常用的有口服抗生素和宫腔灌注治疗两种给药方式。

对于确诊的CE患者，全身性使用抗生素是目前公认的治疗方法，口服抗生素为主要给药方式。一项回顾性研究中对95例不明原因不孕患者进行了连续宫腔镜和组织学检查，有56.8%的患者诊断为CE，经过抗生素系统治疗后，82.3%的患者二次组织学检查确定CE消退[21]。另一项针对有RIF病史的CE患者的前瞻性研究表明，口服多西环素(200 mg/d，14 d)可消除92.3%(108/117)CE患者的ESPC；对多西环素耐药的患者，经甲硝唑(500 mg/d，14 d)/环丙沙星(400 mg/d，14 d)二线治疗，CE总治愈率为99.1%(116/117)[34]。Cicinelli等[22]根据患者的子宫内膜细菌图谱，选择了61例接受口服抗生素治疗的伴RIF/CE的不孕症患者进行二次子宫内膜活检，其中17例(37.0%)患者的ESPC在1个疗程后被清除，14例(30.4%)在2个疗程后消除，15例(32.6%)在3个疗程后消除。以上研究均表明口服抗生素对CE患者的疗效是肯定的，其机制可能是消除感染源，恢复正常子宫内膜组织学及宫腔内微环境，改善子宫内膜容受性[21，35]。

由于口服抗生素治疗存在一定的局限性，如药物浓度较低、耐药性等副作用，最近有学者提出一种宫腔灌注给药的方式治疗CE。Zhang等[36]对298例RIF患者进行分组研究，其中126例为非CE患者，172例为CE患者，CE患者中有109例为宫腔镜和组织学检查均确诊为CE患者，对此109例RIF患者给予相应的抗生素联合地塞米松宫内给药治疗后，77.98%(85/109)的患者CE消退；此85例CE治愈组患者的胚胎种植率(31.33%)和临床妊娠率(51.76%)均显著高于非CE患者(分别为16.30%和30.15%)和24例持续CE患者(分别为14.89%和25.00%)(P<0.05)，其活产率也显著提高(43.53% vs. 17.46% vs. 12.50%，P<0.05)。这一研究表明子宫内抗生素和地塞米松联合给药作为CE的治疗方案可达到预期的治疗效果并获得较好的妊娠结局。宫腔灌注地塞米松提高RIF患者临床妊娠率和活产率的可能机制是使子宫NK细胞(uNK)比例下调，降低RIF患者外周血Th1/Th2细胞比例，从而改善子宫内膜容受性利于胚胎植入[37-38]。宫腔灌注给药的优点是局部浓度高、全身副作用效应小、成本低，缺点是宫内给药的操作过程过于复杂，同时可能存在阴道生态系统紊乱的潜在风险，但对不孕症患者具有一定的优势，治疗效果优于口服抗生素治疗[39]。目前尚没有CE常规治疗的临床指南，因此如何避免抗生素的滥用及如何选择个体化的治疗，寻求最佳的CE治疗方法是当前亟待解决的问题。

CE治疗会影响有RIF史的不孕症患者的辅助生殖结局。Vitagliano等[40]的Meta分析共纳入796名RIF患者，经抗生素治疗后，与持续CE组相比，治愈CE组的持续妊娠率/活产率(OR=6.81，P=0.001)、临床妊娠率(OR=4.98，P=0.003)和植入率(OR=3.24，P=0.01)均显著升高；治愈CE组与非CE组的患者上述3个指标差异无统计学意义；此结果说明用抗生素治疗CE可在一定程度上改善RIF患者的IVF结局，至少是可改善RIF/CE患者的IVF结局。Kitara等[34]的一项前瞻性队列研究共纳入438名有RIF病史的不孕症妇女，发现经抗生素治愈后的RIF/CE组的第一个胚胎移植周期的活产率显著高于RIF/CE组(32.8% vs. 22.1%，P=0.031)，累计3个胚胎移植周期的活产率也显著提高(38.8% vs. 27.9%，P=0.037)，说明口服抗生素治疗可提高RIF/CE患者胚胎移植的活产率。Cicinelli等[21]的研究也表明抗生素是治疗大多数CE患者宫内感染和提高未来体外受精胚胎植入率的有效干预措施。以上发现均可表明CE是一个可逆的不孕因素，它的确诊和治疗可能为后续的辅助生殖治疗提供更多或更好的机会。

五、结语

CE是一种慢性炎症性疾病，其临床症状轻微，易被忽视。随着近年来关于CE与不孕症、RIF等之间相关性的研究不断深入，该疾病受到越来越多的重视。现阶段其诊断方法多而繁杂，如何寻找一种准确、快速且易于推广的诊断方法是亟待解决问题。目前关于CE的主要治疗手段是经验性抗生素治疗，是否可以更有针对性用药以及为提高临床种植率是否需普遍性用药等问题需要在今后工作中解决。最后，如何发现并预防慢性子宫内膜炎发生的高危因素，也值得我们深思。