电子喉镜下四步法治疗会厌脓肿的疗效分析*

王心怡 邢艳莉 张竞飞 陈晓平 方勤 张燚 薛晓成 刘星 胥伟华

急性会厌炎是耳鼻咽喉科常见急危症之一，会厌炎继发脓肿形成后其病情更凶险，短时间可致患者呼吸道梗阻。软管喉镜下咽喉部检查和治疗在咽喉部疾病的诊治中起着重要作用，特别是近10年来高清的电子喉镜下的使用，使咽喉部很多疾病的诊治可以在电子喉镜下完成[1]。我科自2013年6月采用电子喉镜下四步法治疗会厌脓肿，并与传统支撑喉镜行脓肿切开引流术做比较，介绍如下。

资料与方法

1 临床资料

2013年6 月～2019年6月在第二军医大学附属公利医院诊治的急性会厌炎伴脓肿形成患者118例，全部采用四步法行会厌脓肿切开引流术，为四步法组，其中，男95例，女23例，男女之比为4.13∶1。年龄20～65岁。平均47岁。其中12例脓肿较大患者术后第三天再次扩开已经切开的脓肿引流口清除脓液一次。术后所有病例痊愈，无并发症。

2010年1月～2013年5月由传统局麻直接行喉镜下会厌脓肿切开引流术的会厌脓肿患者44例，为直接喉镜组，其中，男35例，女9例，年龄23～74岁。平均44岁。男女之比3.89∶1。

2 手术方法

2.1 四步法组

患者端坐位，1%利多卡因咽部及鼻腔表面麻醉3次，鼻腔同时应用麻黄素收缩2次。患者平卧导入电子喉镜。第一步：电子喉镜下导入黏膜钳，见图9、10。咬破脓肿最膨出位置的黏膜；第二步：导入长的异物钳，于黏膜破溃位置刺破脓腔；第三步，钳子深入脓腔后打开缓慢退出，扩大咬开的伤口；第四步，吸出流出的脓液，观察脓腔，电子喉镜深入脓腔继续吸出脓液，见图1-8。

第二步：刺入脓腔（图 4、5、6）

第三步：扩大脓肿切开口（图7）；第四步：吸出脓液，观察脓腔，如为多发脓肿。继续四步法操作（图8）

应用异物钳脓腔最长可以扩开到1cm

2.2 直接喉镜组

按传统局麻下行直接喉镜法（具体操作略）。

3 统计学方法

比较两组在手术操作时间、出血情况、住院费用、术后平均住院时间、按视觉模拟评分法比较操作疼痛程度等差异，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1 所有病例术后常规应用抗生素3天、糖皮质激素3～5天、康复新液漱口、用布地奈德行雾化吸入等治疗，以控制和预防创面感染、减轻会厌水肿，术后进流食2天、半流食1周。术后前3天、术后1周、1月观察手术创面，门诊随访6～12月。术后所有病例痊愈。

2 两组比较

2.1 四步法组

其中12例脓肿较大患者术后第三天再次扩开已经切开的脓肿引流口清除脓液一次。术后无并发症。

2.2 直接喉镜组

13例因为局麻不能配合或不能很好暴露脓肿改为全麻。2例全麻前行气管切开术，4例做了二次脓肿切开引流术，术后伤口出血2例，在全麻下行电凝止血术。术后会厌畸形1例。

3 两组比较相关项目

手术操作时间电子喉镜组平均（2.124±0.455）min，直接喉镜组平均（4.321±0.842）min，差异有统计学意义（t=21.270，P<0.05）。术后平均住院时间电子喉镜组（4.251±1.233）天，直接喉镜组（4.523±1.183）天，差异无统计学意义（t=1.262，P=0.209）。电子喉镜组疼痛程度明显减轻且耐受性较好，疼痛评分采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，简称VAS）比较操作疼痛程度等差异，VAS疼痛评分标准（0～10分），0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。四步法组疼痛评分4.5分，直接喉镜组9.8分，差异有统计学意义（t=39.748，P<0.05）。出血量比较：电子喉镜组平均低于1ml，直接喉镜组平均5ml，差异有统计学意义（t=50.478，P<0.05）。住院费用：电子喉镜组平均住院费用平均4517.37元，直接喉镜组住院费用8521.45元。差异有统计学意义（t=26.843，P<0.05），见表1。

表1 两组患者治疗情况对比

讨论

会厌脓肿多发生在会厌舌面和会厌谷，发生的原因与感染、变态反应和理化刺激等因素有关，部分会厌炎是会厌囊肿的继发感染。会厌炎的病理类型改变有三型，急性卡他性，急性水肿型和急性溃疡型，急性水肿型会厌显著增大，间质组织水肿充血，炎性细胞浸润增加，局部可发生脓肿。

会厌舌面及其侧缘杓会厌皱襞的黏膜下较松弛，其炎症常从此处开始，引起会厌的高度肿胀，可使其增厚到正常的6倍以上，炎症渐波及杓状软骨或喉室带，严重者其炎症可以向会厌咽侧邻接组织及颈前软组织蔓延。如并发脓肿形成，炎症发展不容易被控制，有引起呼吸困难和窒息的可能。

会厌脓肿的致病菌多为乙型溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌感染。因为链球菌自带的透明质酸酶、链激酶、链道酶常常使部分会厌炎发展迅速而且可能有多个会厌脓肿形成。

会厌炎初期以激素治疗为主，同时全身应用抗生素治疗。通过抗炎、激素的治疗，大部分会厌炎病人能得到治愈。病人一旦形成脓肿，除了常规行抗炎激素治疗。应尽早行会厌脓肿的切开引流，这有利于感染的迅速控制，减少抗生素和激素的用量和缩短治疗疗程，同时防止感染蔓延加重出现喉梗阻，并危及病人安全。会厌舌面和会厌谷均为鳞状上皮覆盖，会厌舌面黏膜下组织薄而松弛，脓肿的表面只有上皮层或肿胀疏松的黏膜下层组织构成。

会厌脓肿的切开排脓方法是局麻使用直接喉镜下暴露会厌，用长的尖刀切开脓肿，用长止血钳扩大切开口，引流脓液。这种操作需要病人很好的配合，病人面临疼痛、恐惧、剧烈咽反射、出血等情况，如果病人舌体肥厚、张口受限，手术操作极为困难。还有学者在全身麻醉下用低温等离子做会厌脓肿切开引流[2]，但全身麻醉因会厌的肿胀，有出现术中插管困难、窒息的可能。而且住院周期长，费用高。有作者发明了会厌脓肿的切排器[3]，可以在电子喉镜下引导操作，大大缓解了病人的痛苦，但仍需要拉出舌体把器械通过口腔深入病人的咽喉部。这需要患者克服咽反射的敏感，才能配合完成。

会厌舌面和会厌谷均为鳞状上皮覆盖，会厌舌面黏膜下组织薄而松弛，脓肿的表面只有上皮层或肿胀疏松的黏膜下层组织构成。会厌脓肿多囊肿继发感染引起，囊肿引起的会厌脓肿往往被覆上皮较厚，而且表面光滑，单纯的声带息肉黏膜钳不容易切开脓腔。可以选择略尖锐的异物钳刺破脓腔，并通过第三步达到扩大脓腔引流通道的操作，达到脓肿的切开引流的要求。会厌囊肿并发的会厌脓肿通过切开引流炎症控制后，所有病例在术后2周再次入院行全麻支撑喉镜下会厌囊肿切除术，以防止囊肿再次感染。通过最近10年统计四步法做的会厌脓肿切开引流术，病人在疼痛感、手术时间、出血情况、手术成功率等均优于传统的直接喉镜下的切开引流手术。而且预后好，无并发症发生，值得临床推广。

会厌脓肿切开手术要对患者做全面评估，如病人已经有呼吸困难，甚至随时有窒息可能[4]，电子喉镜下操作要慎重而且操作需要轻柔精准，因为咬开脓肿黏膜、穿破脓腔过程会有加重气道狭窄的可能。除了做好紧急气管切开的准备外，部分严重喉梗阻的病人需要气管切开后再行会厌脓肿的切开引流手术。手术前需要和病人充分的沟通，消除病人紧张情绪并能很好的配合医生的操作，鼻腔及咽喉部位的表面麻醉极为重要，主要是降低咽反射、减少病人鼻腔咽喉部不适感，增加手术的配合度。第一步声带息肉的黏膜钳咬开脓肿表面黏膜过程中只需要咬开1mm左右即可，再由异物钳切开的黏膜处刺入脓腔，大面积咬开脓肿黏膜因为表面光滑不容易操作，而且加重出血和疼痛风险，并且对治疗没有帮助。