经内镜鼻蝶入路垂体瘤术后迟发性并发症22例诊疗分析

蒋懋雨 尹飞 高炜 郭涛 汪银凤 孙敬武

近年来，随着内镜技术的快速发展以及微创观念的深入，内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除手术也得到广泛应用。内镜下微创手术效果显著，手术时间、住院时间短，术中出血量较少，肿瘤彻底切除率高，且术后并发症较少和发生率较低。迟发性鼻出血、迟发性脑脊液鼻漏及继发性蝶窦炎是鼻内镜下垂体瘤切除术后的少见并发症。本研究旨在探讨内镜下经鼻蝶入路术后三种迟发性并发症的临床诊疗特点，现总结如下。

资料与方法

1 临床资料

总结分析中国科学技术大学附属第一医院（原安徽省立医院）耳鼻咽喉头颈外科于2015年8月～2019年10月期间收治的22例垂体瘤术后迟发性并发症患者的临床资料。其中，表现为迟发性鼻出血10例，男性2例，女性8例，年龄19～64岁，平均40.4岁；脑脊液鼻漏伴或不伴蝶窦炎6例，男性2例，女性4例，年龄43～69岁，平均55.5岁；单纯继发性慢性蝶窦炎6例，男性1例，女性5例，年龄30～70岁，平均53.3岁。所有患者均无脑膜刺激征及脑膜炎表现，均否认肝炎、血液系统疾病史及既往脑膜炎病史，其中伴有高血压者1例，伴有糖尿病者1例。

2 检查及评估

所有患者入院后行高清鼻内镜检查评估双鼻腔、蝶筛隐窝、蝶窦前壁及蝶窦腔内情况，伴发蝶窦炎或脑脊液鼻漏患者术前均完善副鼻窦CT/MR和或脑脊液常规生化等检查确诊。血常规、生化、凝血象作为常规检查项目。所有患者术后均随访至少3个月以上。

3 观察指标

收集所有患者临床资料，回顾性分析其发病时间、发病性质、可能原因、针对性治疗手段及治疗效果、随访结果。

结果

1 迟发性鼻出血

10例患者表现为迟发性鼻出血。发病时间：10例患者均发生于术后1周后，4例发生于术后8～14天，6例发生于15～30天，平均出血时间为术后17.2天。出血性质：7例表现为鼻腔活动性渗血，3例表现为鼻腔较大量出血。出血原因分析：10例均为蝶筛隐窝区出血，诊断蝶窦前壁血管残端出血，考虑蝶腭动脉鼻后内侧分支出血。治疗方法及效果：5例接受单纯前鼻孔凡士林纱布或膨胀海绵填塞，2例接受蝶筛隐窝区预防性电凝并术区明胶海绵填塞，3例接受蝶窦前壁血管残断电凝止血术。鼻腔填塞物于术后48～72小时抽除。术后观察3～5天鼻腔无活动性出血渗血后予以出院。随访结果：10例患者出院后随访3～24个月，恢复均良好，无复发出血。

2 迟发性脑脊液鼻漏和继发性蝶窦炎

6例表现为迟发性脑脊液鼻漏：1例发生于术后2月，5例发生于术后2～9年。6例表现为单纯性继发性蝶窦炎：2例发生于术后2～3月，4例发生于术后2～8年。蝶窦腔内镜特征分析：12例患者蝶窦前壁均可见黏膜瘢痕收缩，蝶窦引流不通畅，所见蝶窦腔内可见白色异物样物和或黏膜肿胀；6例脑脊液漏中的4例同时合并蝶窦腔的阻塞性炎症（图1）。所获资料描述12例患者中10例患者行垂体瘤切除术后接受生物膜和或生物胶修复鞍底（图2）。术前副鼻窦CT及MR检查无特殊影像学表现，CT上通常表现为蝶窦腔呈术后改变伴低密度影（图4），MR上表现为蝶鞍内不规则等T1长T2信号，边界欠清，增强后可伴强化（图5）。治疗方法及效果：12例患者接受经鼻蝶入路鼻内镜探查及手术治疗。6例继发慢性蝶窦炎患者均接受蝶窦再开放手术，其中2例取鼻腔黏膜瓣修复窦腔（图3）。术后观察2～3天鼻腔无渗血渗液后予以出院。另6例脑脊液漏患者在内镜下清理窦腔病灶探查术腔，其中2例接受带蒂鼻中隔黏膜瓣修补漏口，4例取大腿阔筋膜及肌肉修复。术后鼻腔碘仿纱条填塞5～7天后分次抽除，纱条抽出后观察2～3天鼻腔无活动性出血渗液后予出院。随访结果：12例患者出院后随访6～46个月，恢复均良好，无蝶窦炎及脑脊液鼻漏复发。

图1 继发性蝶窦炎或迟发性脑脊液漏患者蝶窦前壁均可见黏膜瘢痕收缩，周围黏膜水肿，可伴肉芽组织、脓性分泌物或清亮液体，蝶窦引流口受阻塞，所见蝶窦腔内可见白色异物；图2术中开放蝶窦腔内可见大量肉芽组织伴出血，可见生物膜继发性病变或生物胶继发性改变后被纤维肉芽组织包裹；图3继发性蝶窦炎蝶窦再次开放术后取鼻腔黏膜瓣修复窦腔。

图4 蝶窦继发阻塞性病变CT上通常表现为蝶窦腔呈术后改变伴低密度影；图5迟发性脑脊液漏患者蝶鞍及蝶窦腔内内不规则等T1长T2信号，边界欠清，增强后可伴强化。

讨论

近年来，随着内镜操作技术的愈加成熟和可视化技术的不断改进，经鼻蝶入路内窥镜下手术在垂体瘤切除中也得到广泛应用。由于内窥镜手术比显微经蝶窦手术更安全，侵袭性更小，使得治疗垂体腺瘤的技术选择变得越来越模棱两可，但是内镜垂体瘤手术相关并发症的预防和治疗仍然值得我们重视。内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除手术的并发症主要包括脑脊液鼻漏、颅内感染、颅内积气、动脉血管损伤、视神经或视交叉损伤、口唇鼻腔感觉异常、垂体功能障碍（尿崩症、垂体功能减退）、继发性鼻腔并发症（如嗅觉减退、鼻中隔穿孔、鼻腔粘连、继发性鼻窦炎、迟发性鼻出血）等[1-4]。其中脑脊液鼻漏最常见，迟发鼻出血和继发性鼻窦炎较少见。

迟发性鼻出血是内镜经鼻蝶垂体瘤切除术后较少见的并发症之一，发生率约为1.1%～3.3%[5]。迟发性鼻出血多表现为活动性渗血和鼻腔大出血，反复多次间断出血是其特征，多为手术单侧鼻腔，大出血可为双侧同时伴口咽腔出血，常由鼻腔填充物抽除后在弯腰低头、打喷嚏或热水浴、短期内过度活动等刺激情况下诱发。活动性渗血经鼻内镜探查后填塞、电凝等处理多能止血；鼻腔大出血较少见，部分患者因大出血出现失血性休克或血凝块堵塞口咽部导致窒息等，必要时需行手术探查或行动脉介入检查及颌内动脉栓塞治疗[6]。本文10例迟发性鼻出血患者表现为鼻腔活动性渗血，发生于术后1-4周内，行鼻内镜下鼻腔探查凡士林、膨胀海绵等填塞或电凝止血治疗有效。迟发出血主要与术中蝶腭动脉分支损伤有关，其中鼻后中隔动脉损伤最为常见，它经蝶腭孔分出经过蝶窦开口的前下方分布至鼻中隔后部,供应鼻中隔后部下部，术者在充分熟悉鼻腔解剖结构的情况下对于术中蝶窦口黏膜有意识的处理至关重要，术中对于蝶窦前壁黏膜血管的保护或预防性的血管电凝对于预防术后迟发性鼻出血至关重要。

脑脊液漏是鞍区病变经蝶窦手术后常见的并发症之一。文献报道内镜垂体瘤术后迟发性脑脊液漏的发生率差异很大，从0.6%到12.1%不等，大多数系列报告的发生率为<5%[7，12]。而单纯蝶窦炎的发生率相对较低，Cheng Y等[3]报道经蝶术后继发性蝶窦炎的发生率为2.3%。垂体术后脑脊液漏的发生可能与多种因素有关，如手术方法、切除的侵袭性、肿瘤的大小、位置、肿瘤与周围神经血管环境的关系等[8]。Patel PN等[9]的研究显示术中渗漏与BMI增加、脑积水、鞍上伸展相关；而无论术中渗漏或术后渗漏都与较高的BMI和围手术期脑积水有关。出现迟发性脑脊液漏患者一般需接受再次手术或腰大池引流，手术的目的主要是为了去除病变组织、重新开放蝶窦引流以及修补漏口重建颅底。常见修补漏口的材料有自身鼻腔游离或带蒂黏膜瓣或大腿阔筋膜组织[10]，也有文献[11]报道明胶海绵、纤维蛋白胶和自体脂肪移植在该类患者的治疗中也取得了良好的效果。本文报道12例迟发性脑脊液漏及继发性蝶窦炎症患者，主要表现为鼻腔流清水涕伴或不伴头晕头痛，以及脓涕带血、鼻涕倒流等。6例迟发性脑脊液鼻漏中1例发生于术后2月，5例发生于术后2～9年；6例单纯性继发性蝶窦炎中2例发生于术后2～3月，4例发生于术后2～8年。12例患者中有10例患者既往术后接受生物膜和或生物胶修复鞍底。尽管有文献报道称生物胶是经鼻蝶入路术后并发症的诱发因素，但是笔者认为蝶窦口阻塞引起的蝶窦继发性病变可能在术后并发症中影响更大，当然这还需进一步探究。本例所有患者经过鼻内镜下蝶窦再开放及带蒂鼻中隔黏膜瓣、大腿阔筋膜及肌肉修复等手术治疗恢复良好。

本文回顾分析22例患者的临床病史资料，该类病例的诊断主要依赖于患者临床病史体征、内镜下蝶筛隐窝术区术后继发性改变以及既往内镜下经鼻蝶入路垂体瘤手术史，合并迟发性病变患者影像学CT/MR并无特征性表现。进一步分析总结迟发性并发症的出现可能与以下因素有关：①术者对于鼻腔蝶窦前壁的血管神经解剖了解不够深入，导致术中对血管神经缺乏有意识的保护；②术中对蝶窦前壁黏膜缺乏技术性处理，导致术后蝶窦术腔引流不畅或引流口闭塞，继而发生阻塞性炎症；③术中隐匿性血管性出血及脑脊液漏未能被及时识别发现；④术中放置生物胶或生物膜不妥贴，导致术后鞍底继发性改变；⑤术后缺乏对鼻术腔的护理。Cheng Y等[3]及国内[12]的研究就显示，经鼻蝶入路内窥镜术后保持鼻腔清洁对患者术后恢复非常有益。通过按时鼻内镜复查、针对性用药、定期鼻腔冲洗，可有效改善鼻粘膜充血性水肿和清除鼻腔鼻窦分泌物，促进纤毛运动，有利于鼻窦黏膜上皮化，防止鼻腔及窦口粘连，减少窦口瘢痕增生，维持窦腔引流通畅。术中预防性鞍区重建以及内镜可视化技术的改进也可以减少术后迟发性脑脊液漏的发生[13]。综上所述，术前进行有效的评估、术中术者的手术技巧和经验与术后并发症密切相关，术中及时发现识别即时并发症并予以处理、保持蝶窦腔引流通常至关重要，同样术后规范处理及鼻腔护理也不可忽视。本文系小样本回顾性总结研究，结果存在偏倚，不具有普遍性。进一步的探究需要设计纳入大样本进行临床研究并不断总结临床实践、积累经验。