穴位埋线治疗肺脾虚寒型中重度变应性鼻炎的临床观察*

戴伟利 袁书贤 邢彦仓

变应性鼻炎（AR）是临床常见疾病，属中医“鼻鼽”范畴，以鼻塞、鼻痒、连续喷嚏及大量清水样鼻涕为主症，病情迁延，严重影响生活质量。近年来，AR发病率持续升高，西医治疗远期疗效欠佳，且长期服药有副作用。中医中药疗法因远期疗效确切、不良反应少而逐渐受到广大患者欢迎。本研究以中医辨证为基础，运用穴位埋线疗法，观察其对肺脾虚寒型中重度持续性AR的疗效和对患者生活质量的影响。

资料与方法

1 临床资料

1.1 一般资料

入组2018年10月～2019年5月在北京平谷区中医医院诊治的肺脾虚寒型中重度持续性变应性鼻炎（AR）患者，且采用随机数字表法将其分为埋线组与西药组，剔除脱落病例后，埋线组25例、西药组23例。全部患者均完成9周的治疗和18周的临床观察。埋线组男15例，女10例；平均年龄（40.4±7.8）岁；平均病程（6.9±4.1）年；症状评分（7.3±1.2）分。西药组男14例，女9例；平均年龄（41.2±10.4）岁；平均病程（6.8±3.5）年；症状评分（7.6±1.65）分。两组间年龄（t=-0.308，P=0.760）、病程（t=0.088，P=0.931）和症状评分（t=-0.681，P=0.499）差异无统计学意义。该研究已获得首都医科大学附属北京中医医院伦理委员会批准（2017BL-033-02），所有受试者均已签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

符合中重度持续性AR西医诊断标准（2015，天津）[1]。持续性AR：症状发作≥4d/周，且≥连续4周。中重度AR：症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。

1.2.2 中医诊断标准

符合《中医病症诊断疗效标准》[2]中“鼻鼽”辨证属于肺脾虚寒型的标准。辨病特征：发作性鼻痒，喷嚏频频，清涕如水，鼻塞，嗅觉减退，伴眼痒、咽喉痒。辨证特征：鼻黏膜淡白或灰白，鼻甲肿大光滑，鼻道可见水样分泌物。舌苔薄白，脉虚弱。辨证参考症状：常因感受风冷异气发病，畏风怕冷，自汗，气短懒言，语声低怯，面色苍白，或咳嗽痰稀，食少，便溏，四肢倦怠。

1.2.3 纳入及排除标准

纳入标准：①符合中重度持续性AR西医诊断标准（2015，天津）[1]及肺脾虚寒中医证型；②年龄18～65岁，性别不限；③近2周内未服用过抗过敏药或抗组胺药。

排除标准：①严重过敏性体质，可能对埋入线有过敏性高风险者；②经期、妊娠期、哺乳期；③存在心、肝、肾等严重脏器疾病者；④既往有埋线或体内留置物不良反应的病史。

2 治疗方法

2.1 埋线组

①取穴：以双侧肺俞、双侧脾俞、双侧肾俞、左侧足三里为治疗主穴。②操作：用碘伏将相应穴位皮肤消毒后，戴上无菌手套，用无菌镊子夹住已剪好的 1.0～2.0cm的医用 POLYGLYCOLIC ACID Absorbable（3/0#）合成线段置入一次性使用埋线针（9#）中，然后左手固定穴区皮肤，右手持埋线针快速刺入穴位，徐徐进针到达相应深度后，觉有针感时，右手用平头针芯抵住合成线段慢慢往里推进，同时左手将针体慢慢往外退出，直至将合成线段置入相应穴位中，线体不能露出皮肤表面，以防感染。出针后用碘伏棉签按压针孔稍许时间，外用创口贴敷盖。③疗程：每隔3周予埋线治疗1次，共埋线3次后结束治疗。

2.2 西药组

鼻腔内给予糖皮质激素（丙酸氟替卡松鼻用喷雾剂，每日晨起1次，每侧鼻孔2喷，50μg/喷）；症状控制后，剂量可减至每侧鼻孔1喷；症状消失后可停药；症状复发时可再次使用。每隔3周门诊复查1次，根据症状控制情况，调整用药量，共连续治疗9周。

3 观察指标

分别于治疗前、治疗9周、开始治疗18周后对下列指标进行观察。

3.1 疗效评定

临床疗效评定采用症状评分法，主要包括鼻痒、喷嚏、鼻塞及流清鼻涕4项主症。根据病情轻重程度各项目均分4个等级，分别积分0～3分，0分为无症状；1分为轻度症状（症状轻微，易于忍受）；2分为中度症状（症状明显，令人厌烦，但可以忍受）；3分为重度症状（症状不能忍受，影响日常生活和/或睡眠）。根据治疗前后症状积分的总和，改善的百分率按下列公式评定疗效：（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%。治疗后总分减少≥90%为临床痊愈，51%～89%为显效，21%～50%为有效，≤20%为无效。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

3.2生活质量评分

采用Elizabeth Juniper版RQLQ量表 (中文版)进行问卷评分:分为活动、睡眠、非鼻眼症状、实际问题、鼻部症状、眼部症状、情感等7个维度，共24项提问，每一项分别按0=无困扰，1=几乎无困扰，2=有些困扰，3=中等程度困扰，4=十分困扰，5=很困扰，6=极度困扰进行打分。各维度单独记分,并算总分即为RQLQ总分，最高分为144分。在每次随访时由评价者对患者进行询问后记录。

4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 两组临床疗效比较

疗程结束后埋线组治愈1例，显效6例，有效9例，无效9例，总有效率64.0%；西药组治愈4例，显效9例，有效5例，无效5例，总有效率78.3%；两组总有效率差异无统计学意义（χ2=1.179，P=0.278）。开始治疗18周后埋线组治愈3例，显效6例，有效10例，无效6例，总有效率76.0%；西药组治愈1例，显效5例，有效3例，无效14例，总有效率39.1%；埋线组有效率显著高于西药组（χ2=6.70，P=0.010）。

2 两组治疗前后RQLQ评分比较（表1）

两组治疗前RQLQ量表中活动、睡眠、非鼻眼症状、实际问题、鼻部症状、眼部症状、情感等7个维度的分值无显著差异（t≤1.067，均P＞0.05）。与同组治疗前比较，疗程结束后（治疗9周）两组RQLQ量表各项分值均显著降低（t≥4.279，均P＜0.05）；与同组治疗前比较，开始治疗18周后除西药组睡眠、实际问题、情感3方面RQLQ量表分值降低无显著差异外（t≤0.578，均P＞0.05），西药组其余各方面RQLQ量表分值及埋线组RQLQ量表各项分值均显著降低（t≥2.085，均P＜0.05）。两组疗程结束后（治疗9周）RQLQ量表各项分值差异均无统计学意义（t≤0.802，均P＞0.05）；但两组开始治疗 18 周后活动、睡眠、实际问题、鼻部症状及情感5方面评分埋线组显著低于西药组（t≥-6.682，均P＜0.05），非鼻眼部症状和眼部症状评分在两组间无显著差异（均在表1中，表中有治疗前后比较、组间比较的统计学数据）。

表1 两组AR患者治疗前后及开始治疗18周后随访时RQLQ评分比较

3 两组不良反应情况

埋线组有2例治疗后第一周背部出现局部肿痛、少量渗血、硬结现象，6例足三里穴埋线处有轻微红肿现象，嘱患者注意休息，并局部热敷，数天后患者各项表现均自行消失，无其他不适。西药组有3例先后出现过少量鼻衄现象，未见明显其他不良反应。

讨论

AR在全世界范围内发病率持续升高，美国AR患者数量约占人口总数1/6[3]，在我国AR患病率为4%～38%，地区及城乡之间差异较大[4]。中国总计近1.5亿AR患者，其中20%～38%的患者合并哮喘；我国哮喘患者高达2000万，其中60%～78%的患者合并AR[5-7]。AR与哮喘是呼吸系统的同种疾病在不同部位的表现，互为因果，AR可使哮喘发展进程加快。目前AR呈现出变应原多样性和异质性、病程长、病情程度重、反复发作及年轻化等特点，再加上发病过程复杂，没有一种特效药可以有效控制并治愈该病；变应原特异性免疫治疗也不能在短时间内迅速改善鼻部症状、降低血清IgE抗体含量，疗程通常达3年之久。西医治疗方法的复杂性及各种不良反应已开始令众多患者对其产生抵触心理。现代研究认为，AR属I型变态反应，是体外环境中的过敏原作用于特应性个体后出现IgE介导的鼻腔黏膜过敏性炎症，发病与机体免疫功能紊乱密切相关。发病机制复杂，有多种炎症细胞、细胞因子及信号转导通路参与。其中以Th1作用减弱Th2应答增强最经典，其次与Treg/Th17细胞失衡也有关。

近年来，中医治疗AR取得了肯定的疗效，已得到广泛认可。中医理论认为，AR病因病机多为肺、脾、肾三脏虚损，卫表不固，风寒侵袭所致。因气和血都源自脾胃化生的水谷精微和肾中精气，在病理情况下，肺脾肾三脏虚损，肾虚不能温土，脾虚生血受制，肺虚生气受制，凡此种种都将影响气血的生成、宣化和运行，导致气血失衡，进一步导致营卫失和。可见AR发病在标为营卫失和，在本为气血失调[8]。本研究选取双侧肺俞、双侧脾俞、双侧肾俞和单侧足三里为治疗主穴，即基于以上中医理论；肺俞是肺之背俞穴，能疏风解表，宣肺理气，调理肺脏功能；脾俞是脾之腧穴，是人体内最重要的补气穴位之一，可补血益气，祛湿散寒；肾俞穴在体内对应着肾脏，输注到背部表面，具有温阳补虚，活血通络之功；足三里为足阳明胃经之合穴，具有补益气血，益气固表，纳气平喘，祛风散寒，化痰理气之功效，为强壮身心之大穴。诸穴通过协调脏腑、疏通经络、调和气血、补虚泻实，从而达到“阴平阳秘”的状态[9]。2015年美国耳鼻咽喉头颈外科学会（American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation,AAO-HNSF）专家组发布了变应性鼻炎临床实践指南（Clinical Practice Guideline：Allergic Rhinitis）[10]，简称 AGAR，首次将针刺纳入西方国家AR治疗指南，标志着中医外治法特别是针刺方法已经获得西方主流医学的认可。穴位埋线类似针刺疗法，是中医外治法之一，治疗AR具有明显优势。其实质是利用异体蛋白在体内分解、吸收之前，对机体穴位形成一种长达20天或更长时间的生理及生物化学刺激，从而使机体获得一种具有治疗作用的“长效针感”效应[11]。另外，羊肠线作为一种异种蛋白，可诱导人体产生变态反应，使淋巴组织致敏，配合抗体、巨噬细胞来破坏、分解、液化羊肠线，使之分解为多肽、氨基酸等。因此，穴位埋线是一种融合类似于针刺作用于人体的进针、留针、行针作用的穴位刺激和羊肠线异体蛋白的组织免疫疗法为一体的复合性传统疗法[8]，是针灸理论与现代物理医学相结合的产物。通过刺激作为运行气血、联系脏腑、体表及全身各部的经络上的穴位，形成一种持久而柔和的非特异性刺激冲动，以此协调脏腑、疏通经络、调和气血、补虚泻实等达到消除疾病的作用。有研究表明，穴位埋线疗法通过对“经络气血”的调节激发，使鼻黏膜免疫状态和人体免疫稳态达到平衡，从而提高患者免疫功能及抗过敏能力，对某些慢性过敏性疾病如哮喘等有良好疗效，并可改善AR症状[9]。陈晴等[12]报道，穴位埋线可以通过调节变应性鼻炎大鼠血清sIgE、IL-4、IL-10和INF-γ水平，进而调节Th1/Th2平衡，最终改善变应性鼻炎症状。刘敏等[13]报道，穴位埋线能明显缓解AR大鼠变应性鼻炎症状，其可能的机制是对AR大鼠鼻黏膜中 IFN-γ、IL-4 含量的调整。李昕蓉等[14，15]报道，面部穴位埋线通过改善以EOS及ICAM-1为标志的变应性鼻炎鼻黏膜最轻持续性炎症状态，并由此可能延长了变应性鼻炎的缓解期，降低其复发率。面部穴位埋线还通过改善由感觉神经肽P物质（SP）、降钙素基因相关肽（CGRP）和神经激肽A（NKA）等参与的鼻黏膜神经源性炎症而改善变应性鼻炎症状。钟娟等[16]报道，穴位埋线治疗AR患者的中枢效应在大脑皮层内的整合和边缘系统有着密不可分的关系。

本研究结果显示，埋线组与西药组在疗程（治疗9周）结束后均显示出了较高的总有效率，两组之间无显著性差异。但开始治疗18周后随访评价时，埋线组的总有效率明显高于西药组（P=0.010），而且埋线组的总有效率较疗程（治疗9周）结束后上升了十二个百分点，达到76%。而西药组的总有效率逐渐下降至39.1%。穴位埋线所具有的这种长效机制可能与蛋白肠线对机体产生的“长效针感”效应有关。

AR对患者生活质量影响较为明显。中-重度持续性AR的患者与正常人相比较，患抑郁症[17]的风险性增加，甚至自杀。王敏等[18]将长沙市814名10～17岁中小学生作为研究对象，发现AR对学生的情绪、性格、人际交流等各方面都产生了负面影响，会出现如疲劳、睡眠质量下降、注意力不集中等一般症状，不利于学习与工作，严重者还出现了恐惧、焦虑、抑郁等心理疾病。穴位埋线疗法更偏重于从整体上调节人体气血和身心状态，对许多慢性病的治疗特别是在改善患者生活质量方面可能较西药更具优势。为探究穴位埋线治疗AR的长期生活质量改善程度及中医药在治疗慢性病方面的优越性，本研究采用RQLQ进行评价，且追踪观察18周。结果显示，埋线组在活动、睡眠、实际问题、鼻部症状及情感5方面评分显著优于西药组（均P<0.05）。这也归因于中医治病的核心理念“辨证论治”、“同证同治”及“整体调节”等。穴位埋线疗法是从扶正固本的角度出发，通过调整全身免疫系统，增加机体抵抗力，从而逐步消除过敏症状，达到长期缓解甚至防止再次复发的疗效。这也凸显了中医药疗法较西医疗法在治疗慢性病方面作用的优势，其临床潜力值得进一步挖掘。

综上所述，穴位埋线疗法能有效改善AR症状、提高患者生活质量；较鼻喷激素治疗有更好的远期疗效，值得在临床推广。