闭合复位经皮克氏针固定治疗足第2～5近节趾骨骨折

赵有光，李 兵，张明珠，于 涛，陈 凯，朱 辉，俞光荣，杨云峰

同济大学附属同济医院骨科足踝外科，上海 200065

闭合复位经皮克氏针固定治疗足第2～5近节趾骨骨折

赵有光，李 兵，张明珠，于 涛，陈 凯，朱 辉，俞光荣，杨云峰

同济大学附属同济医院骨科足踝外科，上海 200065

目的 探讨克氏针治疗足第2～5近节趾骨骨折的临床疗效。方法 2012年6月—2014年6月，通过闭合复位经皮克氏针固定治疗足第2～5近节趾骨骨折18例，分析骨折愈合情况，骨折复位丢失情况，并发症和胼胝发生情况。结果 本组患者完成6～40个月随访，平均22个月，克氏针拔除时间平均为5.28周。所有骨折均获得临床愈合，均未发生骨折复位丢失，均未存在感染，均未发生克氏针断裂，2例克氏针脱落，均未形成足部胼胝。结论闭合复位经皮克氏针固定足第2～5近节趾骨骨折，固定方式可靠，效果确切。

趾骨；骨折；克氏针；固定

趾骨骨折是常见的足部骨折，约占足部骨折的21.06%，约占全身骨折的9.52%[1]。对于无明显移位的闭合性趾骨骨折，采用邻趾绷带固定等保守治疗可以取得很好的治疗效果，但是对于开放性或移位明显的趾骨骨折，为了使软组织在有利的条件下恢复，为了防止因足趾畸形产生痛性胼胝和维持前足正常的生物力学环境，需要手术固定治疗。本研究回顾了同济大学附属同济医院2012年6月—2014 年6月采用闭合复位经皮克氏针固定治疗的闭合性、移位明显、不稳定的足第2～5近节趾骨骨折患者的临床资料，共18例，疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

纳入标准：年龄18～65周岁，足第2～5近节趾骨骨折。排除标准：开放伤，合并有其他部位骨折，病理性和陈旧性趾骨骨折，累及关节面的骨折，无明显移位稳定的骨折。本组18例患者，其中男性11例，女性7例；年龄在19～60岁，平均（45.3±12.6）岁；左侧10例，右侧8例；重物砸伤11例，车祸4例，踢伤3例；一处趾骨骨折5例，两处及以上趾骨骨折13例。术前拍摄患足正、侧、斜位X线片，明确骨折类型及移位情况。

1.2手术方法

患者仰卧位，常规下肢消毒铺巾，采用趾根神经阻滞麻醉，术者一手牵引复位足趾，另一手使用装有1.0mm或1.2mm克氏针的电钻，于足趾末端甲床下约3.0mm处沿足趾纵轴钻入克氏针。使用C臂机透视确认复位固定效果和克氏针尖端位置，克氏针尖端不可穿出近节趾骨基底部关节面，如果骨折线在近节趾骨近1/3部分，克氏针尖端钻入相对应的跖骨远端1.5～2.0 cm处。此时若足趾无明显畸形，于克氏针末端2.0～3.0 cm处剪断，将克氏针残端折弯，并使用保护套套牢，以防止术后克氏针残端被衣物挂出。

1.3术后处理

术后1周内患肢禁负重，1周后可下地行走但足趾不可进行推地行走，术后6周门诊复片、拔除克氏针，足趾可部分推地行走，术后3个月行X线片检查显示达到临床愈合标准后逐步完全负重。

1.4评价指标

随访时间；骨折愈合情况，即骨折部位在负重站立及手法检查时无疼痛，X线片上骨小梁通过骨折部位；复位情况，即骨折块是否对位对线，复位是否有丢失；是否克氏针断裂和脱落；足趾感觉、血运和活动情况；是否发生感染；是否有胼胝存在。

2　结果

18例患者均获3个月随访，16例患者获6～40个月，平均22个月；所有骨折均获临床愈合，平均3.15个月；所有骨折复位未发生丢失，足趾无明显畸形；所有患者均未发生克氏针断裂，克氏针拔除时间平均为5.28周，其中2例患者在6周内发生克氏针脱落，1例发生在3周，另1例发生在4周，经后续随访均未发生复位丢失及骨不愈合；所有患者足趾感觉和血运均正常，但在拔出克氏针时均有不同程度的足趾关节僵硬，在经过锻炼后，术后3个月随访，有4例足趾关节活动仍受限，术后半年，足趾活动范围均正常；治疗过程中均未发生感染；末次随访足趾未见胼胝存在。典型病例X线片，图1为右足正斜位X线片提示第2近节趾骨骨折，骨折成角移位明显；图2为闭合复位经皮克氏针固定后的右足正斜位X线片，骨折成角移位已纠正，图3为拔出克氏针后的右足正斜位X线片，骨折愈合未发生复位丢失。

图1　右足正斜位X线片提示第2近节趾骨骨折，骨折成角移位Fig.1 APand oblique radiographsof the right footshowed proximalphalangeal fracture of the second toe and angular disp lacem ent

图2　闭合复位经皮克氏针固定后的右足正斜位X线片，骨折成角移位已纠正Fig.2 A fter closed reduction and percutaneous K w ire fixation，the APand oblique radiographsof the right foot showed the angular disp lacementhad been corrected

图3　拔出克氏针后的右足正斜位X线片，骨折愈合未发生复位丢失Fig.3 A fter pu lled off the K w ire，right footof the need le，the APand oblique radiographsof the right foot showed the fracture healed w ithout lossof reduction

3　讨论

足第2～5趾骨骨折通常发生在近节趾骨，因为它相对最长，中、远节趾骨相对较少发生骨折[2]。足第2～5近节趾骨骨折，由于受趾伸肌、屈肌、骨间膜和蚓状肌的作用向跖侧成角[3]。中、远节趾骨骨折的成角更多取决于创伤的暴力方向。常见的致伤原因为重物砸伤和踢到硬物上，本组患者的致伤原因与此相符。患者的症状通常为急性疼痛和肿胀，不敢穿鞋和行走。查体可见足趾肿胀，压痛，常常可及骨擦感，当累及远节趾骨时常有甲床下血肿。伤后12～24 h，足趾可出现明显的肿胀和瘀紫。开放性趾骨骨折常由直接创伤造成，由于骨折和软组织挫裂伤影响伤口远端的足趾感觉和血运情况。

对于开放性损伤，在清创和修复肌腱和周围软组织后，常打入克氏针进行临时固定，有助于肌腱和软组织的恢复，同时为骨折提供了一个相对稳定的环境，有助于骨折的愈合。对于大多数的闭合性足第2～5趾骨骨折，临床上多采取石膏固定或邻趾固定，减轻患者疼痛并防止进一步移位，由于足趾血管走行较表浅，因此在行邻趾固定时一定要注意保护足趾的血运，如果绑扎的过紧，可能出现足趾缺血坏死。Cobey[4]认为趾骨骨折的主要疼痛是由于行走时足趾背伸引起，邻趾固定防止不了足趾的这种背伸，因此他将压舌板绑到鞋底，使足趾和跖趾关节功能性制动，这样患者早期可以开始行走。对于有明显移位、不稳定的足第2～5近节趾骨骨折，如果保守治疗失败，足趾存在畸形或僵硬，与邻近足趾摩擦可形成胼胝并可发生浸渍，产生局部疼痛甚至感染，尽管可行修剪胼胝，换穿免挤压鞋，但有些情况需要行清创、截骨甚至足趾切除治疗[5]。

通过临床观察发现，对于先天性足趾畸形或后天性如由于穿着窄小的鞋子或由于创伤造成的足趾畸形，在与鞋经常发生摩擦的部位容易形成胼胝，畸形严重的可形成痛性胼胝，足趾之间由于长期的摩擦和挤压，也会出现软性浸润产生感染，因此在临床诊疗的过程中，需对足趾畸形特别注意。对于移位明显且不稳定的足第2～5趾骨骨折，选择在神经阻滞麻醉下行手法复位经皮克氏针固定，有如下优点：克氏针固定比石膏或邻趾固定可靠，可以更好对抗成角移位；创伤小，患者容易接受；由于不存在足趾明显的畸形，降低了形成痛性胼胝的风险；患者经济负担不重；疗效好。本组病例未发生感染，无骨折复位丢失，无克氏针断裂，虽然我们常规将相应长度的引流管套在折弯的克氏针残端，目的之一便是防止克氏针被衣物挂出，但本组病例克氏针脱落2例，均为夜间因被子挂出，如果配合趾套可能会避免克氏针被挂出。

通过闭合复位经皮克氏针固定治疗闭合性、移位明显、不稳定的足第2～5近节趾骨骨折，未发生足趾明显畸形，疗效确切、安全，值得临床推广应用。

[1]张英泽.临床创伤骨科流行病学[M].北京：人民卫生出版社，2009：455.

[2]Coughlin M J.Mann’s surgery of the foot and ankle[M].9th Ed.Philadelphia：Saunders，2014：2177-2178.

[3]Jahss MH.Disorders of the footand ankle：medical and surgical management[M].Philadelphia：Saunders，1991：2175-2177.

[4]Cobey JC.Treatment of undisplaced toe fractures w ith a metatarsal barmade from torque blades[J].Clin Orthop Relat Res，1974，103（1）：56.

[5]Browner BD.Skeletal trauma：basic science，management，and reconstruction[M].4th ed.Philadelphia：Saunders，2008：2408-2410.

Treatm entof p roxim alphalangeal fracturesof lesser toesw ith closed reduction and percutaneous K w ire fixation

ZHAO Youguang，LIBing，ZHANGMingzhu，YU Tao，CHEN Kai，ZHU Hui，YU Guangrong，YANG Yunfeng
Division ofFootand Ankle Surgery，DepartmentofOrthopedics，TongjiHospital，Tongji University SchoolofMedicine，Shanghai 200065，China

Objective To investigate the clinical effectof K w ire in the treatmentof proximal phalangeal fractures of lesser toes.M ethods Between June 2012 and June 2014，18 patientsw ith proximal phalangeal fractures of lesser toes were treated w ith closed reduction and percutaneous K w ire fixation，and the fracture healing，loss of fracture reduction，complications and occurrence of callosity were observed.Results Patientswere followed up for 6 to 40months，w ith an average of 22months，and themean time of removalof K w irewas 5.28 weeks.A ll fractureswere healed w ithout loss of fracture reduction.Therewas no incidence of infection and K w ire breakage.Therewere 2 cases of K w ire pull out，and therewas no formation of callosity.Conclusion The procedure of closed reduction and percutaneous K w ire fixation is reliable and effective in the treatmentof proximalphalangeal fracturesof lesser toes.

Phalanges；Fracture；K w ire；Fixation

R683.42

A

2095-378X（2016）02-0102-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.02.009

赵有光（1983—），男，医学博士，医师，骨科足踝方向；电子信箱：zhaoyouguang@hotmail.com

（2016-02-02）