体外受精-胚胎移植后先天性结核双胞胎一例报道及文献复习

余仙娟 汝触会 何 飞 黄晓颖

结核是女性不孕的主要原因之一，体外受精胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVFET）是不孕妇女获得妊娠的主要方法，孕母结核可通过垂直传播感染胎儿导致先天性结核（congenital tuberculosis，CTB），IVF-ET 后CTB 较为罕见。CTB 患儿临床症状及影像学变化缺乏特异性，易导致误诊延误治疗。本文就温州医科大学附属第一医院收治的IVF-ET 后CTB 双胞胎和文献报道的18 例CTB患儿临床资料及母亲病史进行分析，报道如下。

1 病例资料

患者，女，27 岁，IVF-ET 后孕24 周因“反复发热、咳嗽，阴道流血2 个月，加重伴头痛6 天”就诊，CT:两肺粟粒样病变，结核？MRI：脑内多发病灶，诊断：粟粒性肺结核，结核性脑膜炎，立即予“异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇”抗结核、甲强龙针抗炎，治疗1 个月因胎盘早剥行剖腹产，产龙凤双胞胎，收新生儿监护室。

患儿A：男，出生后第1 天，体质量920g，体温37.8℃，保温箱中头罩吸氧下呼吸平稳，胸片、腹部B超、血常规、C 反应蛋白无明显异常，痰涂片抗酸杆菌（acid-fast bacilli，AFB）阴性。出生后第22 天患儿突发呼吸费力及呼吸骤停，足底刺激后好转出生后第38 天体温达39℃，痰涂片找到大量革兰阴性杆菌及阳性球菌，予广谱抗生素治疗。出生后第44 天体温39.2℃，胸片示两肺透亮度减低，查干扰素释放试验（interferon gamma release assay，IGRA）阳性，诊断CTB，予异烟肼+利福平治疗。出生后47 天呼吸困难加重死亡。

患儿B，女，出生后第1 天，体质量880g，体温37.6℃，箱式吸氧下呼吸平稳，X 线胸片（图1A）、腹部B 超、血常规、C 反应蛋白无明显异常，痰涂片AFB 阴性，患儿偶有咳嗽，持续低热，未使用抗生素治疗。出生后第47 天突发呼吸费力，C 反应蛋白62.1mg/L，X 线胸片（图1B）示两肺透亮度减低，右下肺实变可能。结合其双胞胎哥哥及母亲结核病疑诊为CTB，出生后48 天开始异烟肼治疗。出生后68 天痰涂片AFB 阳性，加用利福平抗结核治疗。出生后69 天CT 片示（图1C）：右侧主支气管闭塞伴右肺不张实变改变，右肺门区钙化灶。异烟肼+利福平治疗10 天，患儿体温正常、呼吸费力缓解。出生后95 天出院，体质量1960g，抗结核治疗4 个月查X 线胸片（图1D）：右上肺门区斑片影，继续异烟肼+利福平治疗6 个月后停药，随访至患儿2 岁，病情无反复，生长发育正常。

2 讨论

以“体外受精”和“先天性结核”为关键词检索万方数据库，未获得符合要求的病例；以“in vitro fertilization AND congenital tuberculosis（体外受精和先天性结核）”为关键词检索PubMed 数据库，获得文献13 篇，剔除非英文文献，获得病例报道11 篇[1-11]，纳入临床资料较齐全的病例18 例，结合本组2 例，共20 例患儿，15 例母亲。15 例母亲孕期活动性结核3 例，产后活动性结核7 例，其余5 例为潜伏性结核；20 例患儿：双胞胎患儿11 例（6 对双胞胎,其中1 例为健康新生儿），男10 例，女10 例；平均发病时间为出生后17 天（1～106 天）；临床表现主要为：呼吸困难，发热，呼吸暂停，喂养困难，体质量不增等；实验室确诊85%（17/20）（2 例为尸检），临床诊断15%（3/20）；影像学检查X 线胸片以两肺病变多发（14/16，87.5%），CT 多见结节或实变（4/5，80%）；18 例患儿接受抗结核治疗，3 例死亡。

CTB 的发生由孕母的结核杆菌侵入胎盘绒毛组织后进入胎儿血循环，或由胎儿分娩过程中吸入或吞入被结核分枝杆菌污染的羊水或产道分泌物引起。CTB 的诊断仍参考1994 年标准[12]，首先婴儿确诊结核病，并至少具备下列条件之一：（1）在出生后第一周内发病；（2）肝脏原发综合征或干酪样肝肉芽肿，或胃液、痰液、脑脊液、尿液、骨髓中发现抗酸杆菌；（3）目前有活动性肺结核，并证实胎盘或母亲生殖道存在结核感染；（4）通过详细的接触调查排除出生后传播的可能性。Li 等[13]对国内报道CTB 的文献回顾发现1976 年至2018 年国内报道的CTB 仅92例，因为临床医师生对该病的认识不足，该数据可能远远小于实际发病数。

IVF-ET 是不孕妇女获得妊娠的最主要的方法[14]，研究显示IVF-ET 妊娠较普通妊娠更易出现结核感染，或体内的潜伏结核更易进展为活动性[15]。生殖器结核是不孕的主要原因，但很少有症状，导致IVFET 前一般不行结核筛查或简单行胸片检查。本研究15 例母亲仅3 例在术前行结核菌素试验（TST）检查，4 例行胸片检查；4 例在不孕筛查中曾怀疑结核感染但未进一步检查明确，其余患者均未提示术前结核筛查。因此笔者建议加强IVF-ET 术前结核筛查，除了常规的TST、IGRA、X 线胸片、B 超、CT，应进一步实施腹腔镜、输卵管碘油造影、子宫内膜诊刮组织病理学检查、子宫内膜吸出物结核DNA PCR 测定等相对阳性率高的检查[16]。

CTB 多在生后2 周内发病，可侵犯患儿多个不同器官，临床表现多样，本研究20 例患儿临床表现主要为：不同程度呼吸困难75%（15/20），发热65%（13/20），呼吸暂停40%（8/20），喂养困难、体质量不增35%（7/20），心动过缓25%（5/20），咳嗽20%（4/20），皮肤结节5%（1/20），偏瘫5%（1/20）[13]。75%患儿以不同程度的呼吸困难为首发症状，而咳嗽较少见，考虑与患儿多为早产儿，肺部发育未成熟相关，20 例患儿仅1 例足月（40 周），其余均为早产儿（＜37周）。90%（18/20）患儿在确诊前被误诊为细菌性肺炎及脓毒血症行广谱抗生素治疗无效或病情反复的病史。因患儿无法主诉，早期一些轻微的临床症状易被忽视，加之临床症状不典型往往导致诊断延迟延误病情。本例患儿及Samedi 等[9]、Zhang 等[10]报道的病例在出生时已表现为轻微的呼吸困难，孕母均在分娩前确诊粟粒性肺结核、结核性脑膜炎。本研究患儿B 在患儿A 确诊CTB 后行抗结核，并最终痰涂片AFB 阳性确诊CTB。Altunhan 等[2]、Flibotte 等[4]报道的3 对双胎患儿均是在1 例确诊CTB 时对有症状的另一患儿行抗结核治疗，最终治疗有效。综合以上情况建议对有症状的患儿合并以下情况时需考虑CTB：（1）母亲确诊活动性结核或结核导致的不孕；（2）双胎之一确诊为CTB；（3）表现为肺部感染抗生素治疗无效或病情反复；（4）淋巴结肿大、肝脾肿大。

结核确诊仍主要依靠病原学，标本包括胃分泌物、痰、气管吸出物、粪便、皮肤病变、脑脊液、淋巴结活检，值得注意的是因新生儿可通过吞咽感染，推荐常规送胃液及粪便标本检测。传统的检测方法如涂片及培养虽阳性率偏低但操作简单且执行率高仍是主要的检测手段，本研究中患儿对不同标本行AFB阳性率35%（7/20）；结核杆菌培养阳性率为61%（11/18）；两种检测共确诊65%（13/20）。患儿B 通过反复送检痰涂片AFB 最终在出生后68 天结果阳性，反复送检可提高阳性率。7 例患儿行结核DNA PCR检测阳性率为85.7%（6/7），该检测灵敏度及特异性均较高，推荐常规使用。5 例患儿行IGRA 阳性率80%（4/5），并最终病原学阳性确诊。另外王小蓉等[17]、Connell 等[18]共报道了5 例新生儿早期IGRA 阳性并最终确诊CTB 的病例，患儿A 行IGRA 阳性结合其母亲及患儿B 的病史临床诊断为CTB，IGRA 虽不是结核确诊的金标准但对新生儿确诊CTB 意义较大。

图1 先天性结核患儿影像

本研究中16 例患儿行胸片检查，均有阳性病变，两肺多同时发病，上肺病灶多于下肺，右肺多于左肺，伴实变时病变多在右肺。5 例患儿行CT：结节（4/5，80%）和实变（4/5，80%）较常见，其次为钙化（3/5，60%）、空洞（1/5，20%）及淋巴结肿大（2/5，40%），这和文献报道的CTB 特征性病变肺部多发结节及肺门淋巴结增大，基本相符[13]。3 例患儿行MRI 检查：2 例发现纵膈肿大淋巴结，1 例发现脾肉芽肿性病变。MRI 能清楚地反映部分肺外结核，如脑结核、肝脏原发综合征等，而且可减少射线对母婴造成的危害，对于怀疑CTB 尤其是孕母确诊结核或肝脏肿大的患儿推荐MRI 检查。2 例患儿超声检查发现肝脾肿大及低密度病灶。肝脾肿大是CTB 的特征性改变，因母体的结核杆菌经过脐带进入胎儿体内时首先停留在肝脏可在肝脏形成病灶，发生肝脏原发综合征，超声在诊断肝脾病变时作用较大，推荐其为CTB 患儿的首选检查之一[13]。

国内目前没有针对CTB 的治疗指南，Mittal 等[19]对AAP、Merk Manual、SASPID 指南中CTB 部分总结推荐以下两个方案：（1）异烟肼（10～15mg·kg-1·d-1）+利福平（10～20mg·kg-1·d-1）+吡嗪酰胺（20～40mg·kg-1·d-1），链霉素（20～30mg·kg-1·d-1）治疗2 个月，病情稳定后继续异烟肼（10～15mg·kg-1·d-1）+利福平（10～20mg·kg-1·d-1）巩固4～7 个月[12]；②异烟肼（10～15mg·kg-1·d-1）+利福平（10～20mg·kg-1·d-1）治疗9～12 个月，有肺外结核如结核性脑膜炎时推荐加用激素并根据病情延迟抗结核疗程不少于12 个月。本研究20 例患儿抗结核疗程最长为15 个月[11]，该患儿在治疗中两次因肉芽组织阻塞气道行气管镜介入治疗，且在治疗前1 个月加用泼尼松；另1 例合并结核性脑膜炎的患儿也联合激素治疗[8]。2 例患儿确诊前死亡，18例患儿行抗结核治疗后病死率为16.7%（3/18），据统计1994 年前CTB 的病死率高达52.6%，1994 年后随着临床医师对该病的认识增加及诊断水平提高病死率下降至33.9%[20]。另有学者对1976 年—2018 年国内文献报道的65 例CTB 患儿回顾分析发现未治疗的CTB 病死率100%[13]。提示IVF-ET 可能并不增加CTB 患儿的死亡率，快速诊断及抗结核治疗可有效降低CTB 病死率，且纳入分析的15 例抗结核治疗患儿随访至6 个月～2.5 岁均未提示有明显的后遗症及并发症。

综上所述，生殖器结核妇女IVF-ET 术后易出现结核活动及CTB 患儿，加强IVF-ET 术前的结核筛查是预防结核在妊娠期活动并传播给胎儿的主要手段。CTB 临床症状不典型，但结合母亲的不孕原因及发病情况有助于及时发现CTB 患儿。当双胞胎之一被确诊CTB，建议对有症状的另一胎儿行诊断性抗结核治疗。妊娠期出现结核及CTB 虽病情危重，但快速的诊断和治疗可明显降低死亡率。IVF-ET 术后CTB 较罕见，诊疗中将涉及生殖科、妇产科、呼吸科、结核科、新生儿科，加强以上科室对该病的认识至关重要。