负压封闭引流术联合创面冲洗在难愈性胸壁结核创面中的应用

李潜 汪林宝 罗佩嘉 韦林 刘玉钢 任磊鹏 丁超

难愈性又称难治性创面、慢性创面，其定义为无法通过正常有序且及时(通常为超过1个月)的修复过程，达到解剖和功能上完全愈合的创面。难愈性创面的病因复杂多样，其中包括由各种感染引起尤其一些慢性感染，比如结核分枝杆菌引起的感染。胸壁结核占全身结核的1%～2%[1]，早期如得不到有效救治，则形成胸壁结核性创面，常表现为慢性溃疡或窦道[2]。传统的治疗方式主要为多次换药，必要时再次行手术治疗，最终导致治疗失败、复发、多次手术[3]。负压封闭引流术(VSD)治疗慢性感染创面效果较好。本研究探讨负压封闭引流及冲洗治疗难愈性胸壁结核创面的临床应用价值。

对象与方法

一、对象

我院2015年1月～2020年1月收治的难愈性胸壁结核病人75例，均存在难愈性胸壁结核创面。其中男性41例，女性34例；年龄14～61岁，平均年龄(31.3+10.7)岁；病程2～24个月，均为首次手术后形成，未愈合时间1～12个月。75例病人原切口54例(72%)，非原切口21例(28%)；其中皮肤缺损38例(50.6%)，窦道形成21例(28%)，残腔形成10例(13.3%)，破溃4例(5.3%)。需要手术处理51例(68%)，非手术处理24例(32%)。75例病人临床资料及分类见表1。

表1 75例病人临床资料及分类

二、方法

1.治疗方法：病人入院后通过B超或CT检查分为需要手术治疗病人及非手术治疗病人。手术治疗病人行2周抗结核治疗(四联HRZE)及抗感染治疗后[4]，行手术治疗，尽可能清除病灶，术后处理方式根据皮肤缺损情况分为Ⅰ期缝合引流管引流(A组)，负压封闭引流及创面冲洗(B组)，减张缝合常规换药(C组)；非手术病人在抗结核及抗感染治疗的同时分为负压封闭引流及创面冲洗(D组)，常规冲洗换药(E组)。所有病人术后正规抗结核治疗6～12个月。

2.术中处理：开放性创面存在窦道形成，破溃、皮肤坏死、缺损等情况，做梭形切口，切除皮肤病变组织。进入脓肿或病变部位，用刮勺彻底清除完脓液、干酪样病变组织，凡受累及的肋骨必须全部切除，在残腔填塞游离肌瓣，缝合固定，尽量缩减残腔范围。

3.术后处理：手术病人皮肤缺损较小者为A组：行一期缝合负压引流管引流。缺损较大或坏死无法一期缝合的分为B组：创口行负压封闭引流(VSD)，每日使用20 ml康复新液行创面冲洗，促进创面愈合，健康肉芽组织生长，缩小残腔；负压保持在(-125 mmHg～-400 mmHg)，治疗时应注意是否有活动性出血情况，根据创面缩小愈合情况逐渐缩减辅料及引流管深度直至创面愈合；C组：部分减张缝合，缩小创面范围，常规伤口换药银离子辅料覆盖，康复新20 ml冲洗创面。未手术病人分为两组：D组负压封闭引流创面冲洗组(方法同B组)，E组常规换药组(银离子辅料覆盖，康复新20 ml冲洗创面)[5-6]。对术中病灶送检结核菌培养并行药敏试验，根据药敏试验结果选用敏感药物治疗。术后根据病人情况继续抗感染治疗，以降低胸壁结核的复发几率。

三、统计学方法

结果

1.手术及非手术临床治疗效果：抗感染药物使用时间A组为(18.611±1.787)天， B组为(20.158±1.893)天, C组为(27.571±3.006)天,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；非手术病人D组为(21.455±3.045)天，E组为(27.923±2.178)天,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；创面愈合时间A组为(17.167±6.662)天， B组为(26.579±3.991)天,C组为(36.786±5.102)天，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；非手术病人D组为(29.273±7.072)天，E组为(48.923±8.893)天,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前3天VAS疼痛评分A组为(2.361±0.637)分，B组为(2.648±0.853)分,差异无统计学意义(P>0.05)；B组为(2.648±0.853)分 ， C组为(5.429±1.124)分,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；D组为(3.455±1.293)分，E组为(5.192±0.855)分,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 手术及非手术病人的临床治疗效果

讨论

近年来结核病呈逐渐上升的趋势，胸壁结核性创面随之增加，临床治疗的难点为：(1)复杂多变的特点，如皮肤破溃口一般较小，皮下组织侵犯范围较大，多条窦道形成[7];(2)手术后常伴随皮肤组织缺损，无法行一期缝合，局部血液循环及营养差，创面易混合感染[8];(3)病程时间较长、反复手术或治疗的不规范可能增加病人的痛苦及经济负担。该创面与其他慢性创面的处理不同点为：(1)全程需采取有效地抗结核治疗，同时抗感染治疗预防混合感染[9]；(2)结核创面及窦道末端需充分敞开引流，若病灶清除不彻底，则创面不愈或复发的风险升高[10];(3)在采取负压封闭引流的过程中分泌物较为黏稠，干酪样组织形成较快，引流管更易发生堵塞，导致引流不畅，负压吸引效果不佳。因此，我们采用负压引流联合冲洗的方法治疗，能避免引流管发生堵塞，负压状态可以使坏死组织及渗出液及时吸除，增加创面的局部血运和消除水肿，抑制细菌繁殖和促进肉芽组织生长[11]。

本研究中难愈性胸壁结核创面病人均存在开放性创面，长期炎性刺激，局部血运破坏，单纯抗结核治疗难以达到治愈效果，局部治疗显得更为重要。手术彻底清除病灶，一期缝合负压引流管引流，术后加压包扎为皮肤缺损较小可一期缝合病人的首选治疗方式。33例病人在手术治疗后由于皮肤缺损程度较大及创面破坏了正常的肌肉及皮下组织，并且由于窦道多而细小，皮下、肌肉组织深部、肌间隙存在许多肉眼难以分辨的微小结核病灶，理论上的完全、彻底清除往往难以真正做到，一旦表面伤口愈合，深部脓肿再次形成，就必须再次或多次手术，因而未行一期缝合。其中，术后接受负压封闭引流联合创面冲洗的病人，在术后应用抗感染药物治疗的时间及伤口愈合时间显著缩短，术后3天VAS评分显著减低，且与A组病人的疼痛评分无显著差异。而无需行手术的病人中，多数为皮肤缺损或切口愈合不良。通过负压封闭引流联合创面冲洗，在更换辅料时VAS评分显著减低，抗感染治疗时间及伤口愈合时间显著缩短。这体现了“主动引流”较“被动引流”对于胸壁结核难愈性创面愈合的优势[12]。炎症的消退减少了抗菌药物使用时间。负压封闭引流不需要经常更换辅料，减轻了医生的工作量。对于皮肤缺损更大的难愈性胸壁结核创面，则需要在健康肉芽的生长，抗结核治疗稳定的前提下，行二期植皮处理[13]。

综上所述，在难愈性胸壁结核创面的治疗中应用负压创面引流联合创面冲洗，可提高治疗效果，加快病人的治愈进程，减少抗菌药物使用时间，减轻病人痛苦及医务人员工作量。