颈动脉重度狭窄内膜剥脱术与血压变化之间的相关性分析

代领 张玉海 曹军 胡庆雷 柏明涛 丁伟

缺血性脑卒中占脑卒中总数的70%以上，致残、致死率高[1-2]。颈动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄是脑卒中发生的重要原因，高血压会导致动脉粥样硬化的发生，从而引起颈动脉的狭窄，而颈动脉狭窄会加重高血压，形成恶性循环[3]。国外研究表明，颈动脉内膜剥脱术(CEA)为治疗颈动脉重度狭窄、预防脑卒中的“金标准”[4]。本研究观察病人CEA术后血压的变化情况及其与颈动脉狭窄程度之间的关系，探讨CEA治疗颈动脉狭窄及降低血压的临床疗效。

对象与方法

一、对象

2017年2月～2019年12月我院行CEA的重度颈动脉狭窄高血压病人60例为实验组，未行CEA、行保守治疗的重度颈动脉狭窄高血压病人20例为对照组。两组经数字减影血管造影(DSA)证实存在单侧颈动脉单处重度狭窄且无其他高血压致病因素,根据颈动脉狭窄的程度，将实验组分为1组(20例，单侧颈动脉单处狭窄70%～79%)，2组(20例，单侧颈动脉单处狭窄80%～89%)，3组(20例，单侧颈动脉单处狭窄90%～99%);对照组为4组(20例，单侧颈动脉单处狭窄70%～99%)。颈动脉狭窄程度判断:按北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)制订的狭窄率标准计算颈动脉狭窄程度[狭窄率(%)=(狭窄远段正常动脉管径-狭窄段残留管径)/狭窄远段正常动脉管径×100%]，狭窄率达70%～99%为重度狭窄，100%为闭塞[5]。1组男10例,女10例,年龄60～79岁(68.85±5.86);2组男10例,女10例,年龄61～79岁，平均年龄(70.10±6.27)岁;3组男10例,女10例,年龄61～79岁，平均年龄(70.70±6.64)岁;4组男10例,女10例,年龄61～79岁，平均年龄(71.60±6.55)岁。4个组病人性别比和年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)经DSA证实存在单侧颈动脉单处重度狭窄,对侧颈动脉及其他脑供血动脉无狭窄,外周动脉无狭窄;(2)除单侧颈动脉单处重度狭窄外,无其他高血压致病因素;(3)实验组病人手术方法为标准CEA术式,由同一名医生主刀,术中不使用转流、不使用补片缝合;(4)病人及家属对手术方案与研究内容知情,自愿参与研究。该研究经过伦理委员会批准通过。排除标准：除单侧颈动脉单处重度狭窄外,存在其他高血压致病因素;脑供血动脉2处以上狭窄、外周动脉狭窄;患有冠心病、糖尿病或严重脏器功能不全;实验期间出现严重脑血管意外,导致严重的脑卒中、昏迷和危及生命等其他情况;术侧颈动脉术后发生狭窄。

二、方法

1．术前准备：所有病人行全脑血管DSA检查,明确责任侧颈动脉狭窄程度及侧支循环代偿情况;所有病人行全身计算机断层血管造影(CTA)检查,除外合并外周动脉狭窄的病人;术前完善相关检查,明确病人身体状况可以耐受手术;依靠经颅彩色多普勒超声(TCCD)监测大脑中动脉血流,术前电子计算机断层扫描灌注成像(CTP)判断脑灌注,以不引起脑供血不足为准。

2.手术方法：实验组60例病人均由同一名麻醉医师在气管插管下行全身麻醉,手术由同一名外科医生主刀,采用标准CEA术式,术中应用TCCD持续监测大脑中动脉血流,根据术中具体情况实时调控血压，所有病人术中均未使用转流，均未使用补片缝合。

3.血压监测：术中依靠TCCD持续监测大脑中动脉血流,个性化控制血压。术后控制血压以不超过术前血流150%为上限。在每日晨起、中午、睡前固定时间点,按标准方法用电子血压计测量病人静息时的上肢血压。每次测量血压时,间隔1～2分钟重复测量3次,取3次读数的平均值记录。术后1周出院,出院前培训病人家属电子血压计的正确用法，嘱咐病人家属居家采用上述方法测量病人血压。

4.出院后随访：出院后嘱病人在微信随访群内定期上传血压记录表,统计实验组病人术后1个月,术后6个月每天晨起、中午、睡前固定时间段血压。所有病人术后6个月常规复查头颈部CTA和心脏彩超。

三、统计学分析

结果

1.四组病人一般临床资料比较见表1。结果表明，四组病人间一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.实验组与对照组血压变化值比较见表2。结果表明，与对照组比较，实验组病人术后血压明显降低,差异有统计学意义(P<0.01)。

3.实验组组间不同时间点血压变化值比较见表3。结果表明，术后1周,血压下降幅度:3组>2组>1组(P1∶2<0.05，P2∶3<0.01，P1∶3<0.05)。术后1个月,血压下降幅度:3组>2组>1组(P1∶2<0.05，P2∶3<0.01，P1∶3<0.05)。术后6个月,血压下降幅度:3组>2组>1组(P1∶2<0.05，P2∶3<0.01，P1∶3<0.05)。实验组CEA术后6个月复查心脏彩超，左心室厚度减小,左心室射血分数增加。

讨论

研究表明,因颈动脉狭窄导致的脑卒中占缺血性脑卒中的30%[6]。CEA通过解除病人颈动脉的狭窄,降低病人脑供血负荷,反射性的引起机体血压的下降[7]。机体血压的下降,会打破高血压→动脉粥样硬化→动脉狭窄→加重高血压的恶性循环,尤其对于单侧颈动脉单处重度狭窄的高血压病人。本研究将重度颈动脉狭窄分为Ⅰ类(颈动脉狭窄70%～79%)、Ⅱ类(80%～89%)、Ⅲ类(90%～99%)。探讨CEA术后血压的变化情况与颈动脉狭窄程度之间的关系。

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组病人血压降低值比较

表3 实验组病人收缩压、舒张压降低值比较

本研究发现,病人术前血压升高与颈动脉狭窄程度呈正相关，狭窄程度越重，病人术前血压越高；CEA术后病人的血压明显降低，血压的下降幅度与颈动脉狭窄程度呈正相关，狭窄程度越重，血压下降幅度越大。其原因可能是:(1)解除了颈动脉斑块处的狭窄,病人狭窄侧颈动脉血流增加,机体不再需要通过升高血压来保证远端脑组织的血供,同时机体的压力感受器受到的刺激减少,自主血压调节系统发挥作用,使机体的血压下降[8]。(2)高血压合并重度颈动脉狭窄的病人,脑血管自动调节功能受损,受损的程度与缺血的严重程度和颈动脉狭窄的程度成正比[9]。脑血管自动调节能力的滞后,导致病人的血压无法得到及时有效的调节,狭窄的程度越重,自动调节能力恢复的越慢,血压下降幅度越大。

本研究发现CEA有助于改善病人的心功能，对CEA术后病人6个月的心脏彩超随访显示，病人左心室厚度减小,左心室射血分数增加,病人心功能得到明显的改善。

目前，关于颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架置入术(CAS)治疗颈动脉狭窄孰优孰劣一直存在争论[10]。研究表明，CAS对颈动脉狭窄的改善程度差,而且对颈动脉窦压力感受器产生持续的刺激,使机体产生的血压变化不符合脑灌注的实际需求,还抑制了肾上腺素的分泌,刺激了心脏的副交感神经,导致外周低血压、心动过缓及血液动力学抑制,增加了卒中及心脏衰竭的风险[11]。CEA则不存在上述风险。因此，CEA可以改善心功能，有效降低重度颈动脉狭窄病人血压，降低卒中发生率。