基于膜解剖与腹膜前间隙解剖在腹腔镜全腹膜外疝修补术中的临床疗效比较

熊波 李俊生 严征远 洪智

腹股沟疝(inguinal hernia，IH)最可靠的治疗方式是外科手术修补[1]。随着腹股沟疝腔镜外科技术的发展和疝修补材料的更新，腹腔镜手术治疗腹股沟疝的方式也越来越多样化，其中较好的手术方法为全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)[2]。近几年来层面解剖逐渐应用于临床，本文旨在探索基于膜解剖的层面解剖在全腹膜外疝修补术中的应用，比较基于膜解剖和腹膜前间隙解剖在TEP中的临床疗效。

对象与方法

一、对象

2019年2月～2020年4月中大医院及溧水分院行TEP治疗的腹股沟疝病人82例，所有病人均符合《实用腹股沟疝外科学》中关于腹股沟疝的诊断标准[3]。排除标准：(1)有腹沟股疝手术修补史；(2)伴有严重的心、肺、肝、肾功能不全及凝血功能障碍；(3)无法耐受全身麻醉；(4)嵌顿性、难复性疝；(5)妊娠及哺乳期。根据不同解剖下手术方式将所有病例分为A组(腹膜前间隙解剖组)、B组(膜解剖组)，每组各41例。A组男38例，女3例，年龄26～71岁，平均年龄(45.32±6.01)岁。斜疝28例，直疝9例，股疝2例，复合疝2例 ；单侧疝36例，双侧疝5例；B组男39例，女2例，年龄27～65岁，平均年龄(47.24±5.91)岁，斜疝25例，直疝11例，股疝2例，复合疝3例；单侧疝34例，双侧疝7例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有病人均为知情同意，并签署相关协议。

二、方法

1手术方法：两组病人均于术前均禁食8小时，气管插管，全身麻醉。A组给予膜解剖下腹腔镜全腹膜外疝修补术，首先进行Retiuz间隙分离，在腹膜和腹膜前筋膜深层之间分离出Bogros间隙，再在三角区游离出疝囊，游离出精索。游离出腹膜前间隙。最后将法国索弗拉狄姆公司生产的COVIDIEN聚酯和聚乳酸补片(TEM1515G)裁剪成15 cm×10 cm放置在创建好的腹膜前间隙内，确认补片平整且无移位后用可吸收线进行切口缝合。B组行基于腹膜前间隙解剖下腹腔镜全腹膜外疝修补术，于脐下缘作一12 mm纵行切口，切开腹直肌前鞘，暴露出后鞘，到达腹膜前间隙，采用镜推法沿腹直肌后鞘前方推至Cooper韧带，完全暴露耻骨梳韧带、腹股沟韧带、精索、髂血管等，腹壁化精索或子宫韧带，游离出Retzius间隙和Bogros间隙。同样从观察孔植入一个裁剪成15 cm×10 cm的COVIDIEN聚酯和聚乳酸补片(TEM1515G)，使其完全覆盖肌耻骨孔并紧贴于耻骨梳韧带、腹股沟韧带等，用圆头钳按压住补片，确认补片完整无移位，解除气腹，缝合切口。

2.观察指标：(1)手术相关指标包括手术时间、术中出血量、恢复限制性活动时间、住院时间；(2)对两组病人术后12小时、24小时、72小时、7天、15天、30天的疼痛程度进行术后疼痛视觉模拟量表评分(visual analogue scale/score，VAS)[4]VAS 评分，评分在0～10分，分值越高，疼痛程度越严重。(3)中转开放手术率、术后复发率及尿潴留、肠梗阻、血清肿、阴囊水肿等相关并发症发生率。

三、统计学分析

结果

1.手术相关指标比较见表1。A组手术时间、术中出血量、开始恢复限制性活动时间、住院时间均明显短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人相关手术指标比较

2.两组病人术后VAS评分见表2。A组病人术后24小时、48小时、7天、15天VAS评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。30天后两组病人疼痛均基本消失，差异无统计学意义。

表2 两组病人术后VAS评分比较

3.两组病人术后并发症发生率、中转开放手术及术后复发率比较见表3。结果表明，A组并发症发生率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组中转开放手术或者经腹腹膜前疝修补术(TAPP)手术率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6～12个月随访，A组病人腹股沟疝复发率低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人中转开放手术、并发症及术后复发率比较(例，%)

讨论

腹股沟疝的有效方法治疗是腹腔镜疝修补术[5]。腹腔镜疝修补术(laparoseopie inguinal hernia repair，LIHR)目前主要包括TEP、TAPP、腹腔内补片植入术(intraperitonealonlay mesh，IPOM)4种术式，其中TEP是手术效果最好，术后恢复最快，肠粘连发生率最低的一种，因为TEP术式无需进入腹腔，所有操作均在腹膜前间隙完成，网片不直接接触脏器，不干扰腹腔内脏器，对腹腔内肠管几乎无损伤[6]。虽然目前TEP 已成为腔镜疝修补术的首选术式，但其仍然存在一些难以解决的问题，其操作空间较为狭小且解剖复杂，分离过程中易出现腹膜破裂及血管损伤，使手术操作难度增加，学习曲线较长。本研究通过比较基于不同解剖在TEP中的临床疗效，进一步认识在腹腔镜下腹股沟区的解剖，从而寻求一个建立膜前间隙的最佳方式。研究发现，基于膜解剖的TEP手术时间、术中出血量、开始恢复限制性活动时间均少于基于腹膜前间隙解剖的TEP术式。本研究在腹直肌后鞘和腹直肌之间采用镜推法创建分离空间，保持了后鞘的清晰性和完整性。基于膜解剖的TEP手术方式强调对腹横筋膜及腹膜的着重保护，减少了对腹膜及血管的损伤，减少了手术出血量，提高了手术效率。术后疼痛是外科手术常见并发症之一，研究结果显示，两组病人术后24小时、48小时、7天、15天基于膜解剖的TEP手术组病人疼痛较腹膜前间隙解剖的TEP手术组明显减轻，VAS评分结果变化趋势与高华等[7]研究结果一致。基于膜解剖的TEP手术通过膜结构的层层剥离能够更加清楚地确认出腹股沟区神经结构，避免了神经损伤，最大程度减少了术后疼痛的发生[8]。本研究中基于膜解剖的TEP手术中无病人出现疝复发，除此之外，膜解剖组中转开放手术率及TAPP发生率低，且并发症发生率低于腹膜前间隙解剖组。

正确认识并掌握膜解剖对TEP手术顺利进行非常重要。腹膜前间隙中最重要的膜解剖结构是腹横筋膜，以其作为解剖标志，将“膜解剖”概念运用到TEP手术中，能够更快速准确地找到正确的解剖层次。只有在正确的解剖间隙里进行组织分离，才能够做到出血量少、术野清晰。 在腹股沟疝修补术中，只有真正认识和了解腹膜前解剖结构和层次，才能够熟练掌握TEP。在正确的层次内进行膜解剖是无创操作的基础和前提，只有做到了这些，才能够在拓展间隙的同时不损伤邻近的组织和器官，从而降低手术并发症及疝复发的发生率，提高手术的有效性。

综上所述，基于膜解剖在TEP中的应用，术者更能清楚地认识腹膜前解剖结构，顺利找到解剖层面，减少副损伤，治疗效果更佳。