负压封闭伤口联合局部液体滴注疗法在难愈性伤口中的应用研究

罗 毅，庞振红，陈燕清

（广东省湛江中心人民医院，广东 湛江 524033）

难愈性伤口是指在期望时间内，创伤部位经一系列治疗后无法正常愈合，甚至演变为慢性溃疡、切口多重耐药菌感染、皮下脂肪液化等情况的一类创面[1]。一般认为6～8周未愈合的创面即可判定为难愈性伤口，临床上可见多种原因（如术后脂肪液化、腹腔感染、血肿形成、切口感染及切口裂开等）导致的难愈性伤口，不仅给患者带来心理和经济负担，创面溃疡后继发各种细菌及真菌感染，也会加重病情，影响预后。因此，预防创面形成和治疗创面感染成为外科医师的重要任务[2]。我科2017年1月1日至2020年4月30日期间，尝试采用负压封闭伤口联合局部液体滴注治疗难愈性伤口，取得较满意的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准:（1）慢性伤口，经正规治疗一个月及以上不愈合者；（2）感染性伤口，创面持续时间两个月以上的患者；（3）慢性软组织创伤，损伤时间超过3周。排除标准:（1）有血管及神经外露的伤口；（2）癌性伤口；（3）未治疗的骨髓炎或有瘘管的伤口；（4）长期应用激素者。

1.2 研究对象

选取2017年1月1日至2020年4月30日符合纳入标准的患者64例；男性40例、女性24例，年龄18～85岁，平均（64.66±13.64）岁。按伤口部位分为腹部伤口38例，四肢伤口10例，臀部伤口16例。伤口面积:3.5 cm×0.8 cm～5.2 cm×8.8 cm。伤口深度0.5 cm～12.0 cm。按照随机数字表法把64例患者等分为观察组和对照组，各32例，两组患者的性别、年龄、伤口部位、创口面积、伤口深度比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者的性别、年龄、伤口部位、伤口面积与深度比较

1.3 治疗方法

1.3.1 创面预处理 两组均行创面预处理，处理前取创面分泌物做细菌培养+药敏试验。先用3%过氧化氢溶液清除伤口内的污垢，用生理盐水清洗，清除伤口内的细菌、病毒、真菌和腐败组织，使伤口洁净、肉芽新鲜。再根据创面面积和深度进行处理，面积小且无深度的非感染性创面采用0.5%聚维酮碘溶液棉球擦拭，已感染且有脓腔或瘘管者用注射器抽吸0.5%聚维酮碘溶液做涡旋式彻底冲洗，然后用生理盐水由内至外冲洗伤口，创缘周围皮肤用75%乙醇溶液擦拭。

1.3.2 对照组 采用传统换药加静脉滴注抗生素疗法。选用康乐宝公司生产的康惠尔伤口护理系列湿性敷料覆盖创面，根据伤口分期（清创期、感染创面期、肉芽期及上皮化期），以及创面是否感染选择敷料（水凝胶类敷料、水胶体类敷料、泡沫类敷料及银离子敷料）。若伤口渗液较多，则选用藻酸盐敷料作为吸收层，外层用无菌纱布覆盖包扎，根据伤口渗液量更换敷料，每天换药1～2次。根据细菌培养结果选择抗生素静滴控制感染。

1.3.3 观察组 采用负压封闭伤口联合局部液体滴注疗法。应用可调负压引流装置负压封闭伤口，方法如下。（1）可控负压引流装置的制作与应用。采用一次性胃管、吸痰管等常用护理材料应用负压封闭引流技术（Vacuum assiste closure，VSD）[3]制作引流管道，在管口端修剪6～8个侧孔，将管口端用凡士林油纱包好，再将含有抗生素的液体滴注管[4]与剪了侧孔的引流管一同置入被引流区域或伤口窦道。（2）创面封闭。根据创面大小、形状修剪康惠尔伤口敷料，填充并封闭创面，用透明粘贴薄膜封闭表面，引流管外接三通接头，连接中心负压装置持续吸引。根据伤口大小、分期、坏死程度、伤口渗液量等指标调节负压，压力范围一般为-80～-60 kPa[5]。持续的负压吸引和缓慢滴入的液体大大减少了引流管孔堵塞的机会，还可冲洗创面或窦道。（3）伤口滴注药物的选用。开始时将16万单位庆大霉素加入1 000 mL生理盐水慢滴，24 h均匀滴入起到冲洗脓腔的作用，之后根据伤口细菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素滴注。（4）引流期间观察。观察引流液的颜色、性状、引流量等，一次负压封闭可有效引流5～7 d[6]。若创面坏死渗出较多，可2～4 d重装一次；若引流液为血性液体，考虑引流负压是否过大，应适当调整负压，必要时打开创面观察有无活动性出血。负压引流时间一般为14 d[7]。（5）根据创面组织情况调节负压。创面周围松散、腐肉较多的黑期和黄期，使用较大负压（80 kPa）；创面周围坏死组织为较少的红期和粉期，使用较小的负压（60 kPa），也可间断吸引（吸引5 min，停2 min），压力与文献报道相同。（6）保持有效负压吸引。注意观察是否有负压失效，以下情况为负压失效:创面敷料隆起，触摸没有硬实感，引流管无瘪陷或引流液减少，提示有VSD密闭性被破坏或引流管堵塞可能，需及时处理。

1.4 评价标准

1.4.1 疗效判定标准[8]（1）痊愈:创面愈合良好，上皮组织完全覆盖。（2）显效:创面渗出减少，肉芽组织生长良好，创面缩小但尚未痊愈。（3）无效:创面感染未能有效控制，伤口久不愈合。

1.4.2 疼痛评分 采用数字评分法（NRS）[9]对患者换药时的疼痛程度进行评分。将一条直线等分成10段，用数字表示疼痛程度，0分表示无痛，10分表示剧痛。

1.4.3 焦虑评分 使用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression scale，HAD）[10]了解患者的心理状况。HAD有7个项目，采用4级评分法（0～3分），满分21分。0～7分为无症状，8～10分为可疑存在，11～21分为肯定存在，≥8分为阳性。HAD具有良好的信度和效度。

2 结果

2.1 两组疗效对比

观察期为4周[11]。观察组治愈率、有效率（治愈率+显效率）、无效率分别为93.75%、100.00%、0.00%，对照组为62.50%、71.88%、28.12%，两组治愈率、有效率比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组疗效比较（n）

2.2 两组疼痛评分比较

观察组疼痛评分为（2.03±0.97）分，对照组为（4.28±1.28）分，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 两组焦虑评分比较

观察组焦虑评分为（9.19±2.47）分，对照组为（13.88±3.28）分，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组焦虑、疼痛评分比较（±s，分）

表3 两组焦虑、疼痛评分比较（±s，分）

n对照组观察组32 32 t值P值组别 疼痛评分4.28±1.28 2.03±0.97 6.58 0.000 HAD评分13.88±3.28 9.19±2.47 5.859 0.000

3 讨论

（1）负压封闭伤口联合局部液体滴注疗法治疗难愈性伤口效果显著。随着慢性病和老年病发病率的升高，难愈性伤口患病率也不断上升。慢性难愈性伤口主要指创面在各种因素作用下，无法在正常时间内愈合，处于病理性炎症反应状态，迁延不愈，临床治疗难度较大[12]。国内外医学工作者一直致力于研究如何将慢性难愈性伤口治疗规范化。封闭负压创面治疗技术的概念由Fleischmann等[13]提出，已有30年历史，主要治疗感染性切口、外伤伤口、压疮伴骨外露伤口，禁忌证较少，已成为当代伤口治疗的主流。本课题采用可控负压引流装置联合局部液体滴注治疗，以胃管、吸痰管作为VSD引流管道，由于材质软硬适中，负压吸引过程不易塌陷，不会造成管腔堵塞；管口前端修剪多个侧孔，用凡士林油纱包好，不会刺激周围组织加重患者疼痛；将引流管包埋于泡沫敷料内，同时三叉管外连接滴注液体，使含有抗生素的药物直接作用于创面。在负压的作用下，将液化后的坏死组织、渗出液引流至体外，保持伤口微环境洁净，防止恶化或细菌污染，促进局部血液循环。切口愈合是局部组织再生、修复、重建的一系列病理生理过程。经负压封闭技术处理后的创面血流加速，水肿减轻，血管通透性下降，脓性分泌物减少，创面周围肉芽组织迅速生长，上皮细胞爬行加速，加快愈合。本组18例患者腹部伤口愈合效果显著，其中1例因腹部空腔脏器破裂急诊手术后3周出现腹腔感染继发肺部感染、感染性休克，经负压封闭伤口联合局部液体滴注，结合抗休克、营养支持等综合治疗，14 d后腹部脏器水肿消退，感染被控制，再行伤口二次缝合，之后治愈出院。对照组创面虽经预处理，并对伤口分泌物做了细菌培养，根据细菌培养结果选择敏感抗生素，但由于难愈性伤口患者多体质弱、病程长、抵抗力差，细菌生物膜形成导致伤口愈合延迟，全身用药导致细菌耐药继而引发真菌感染，伤口溃疡后继发细菌及真菌感染，进一步加重病情，影响预后，因此疗效欠佳。经过一个疗程（4周）的治疗，观察组治愈率及有效率均明显高于对照组，差异具有显著性（P＜0.05）。证明负压封闭伤口联合局部液体滴注疗法治疗难愈性伤口有显著效果，与可控负压引流装置的负压吸引作用和局部液体滴注稀释、冲洗脓液和直接杀菌作用有关。

（2）负压封闭伤口联合局部液体滴注疗法治疗难愈性伤口，可消除患者不良情绪，减轻疼痛等不适。伤口裂开和感染是外科手术常见的并发症，多见于重度腹膜炎、严重的腹部创伤以其腹部造口周围感染和位置较深的软组织感染患者（尤其是肌肉、韧带、筋膜、肌腱断裂），有的患者病情复杂，在两个多月、每天数次换药治疗后也未能愈合。负压封闭创面治疗技术的应用不仅提升了整形外科专业急、慢性复杂难愈性创面的治疗水平，而且在外科领域为许多疾病或难治性并发症的治疗提供了新的方法和思路[14]。本研究采用封闭负压技术，创面预处理后利用负压吸引原理将渗液逐渐吸出，并根据创面组织情况调节负压，减少创面出血，减轻疼痛，促进愈合。据报道[15]，慢性难愈性伤口经久不愈，加之患者多有基础疾病，因此，患者多存在不同程度的焦虑。本组患者同样存在不同程度的焦虑、忧郁情绪，可能与伤口经久不愈、长期卧床、频繁换药等原因有关。对照组每天换药数次，每次均需用消毒液将坏死组织和渗出物清洗干净，常导致患者疼痛和出血。观察组采用负压封闭伤口联合局部液体滴注治疗，效果较好，可减少换药次数，减轻疼痛，消除焦虑情绪。表1显示，观察组疼痛评分较对照组明显降低，HAD得分亦明显低于对照组，差异具有显著性（P＜0.01）。说明负压封闭伤口联合局部液体滴注治疗难愈性伤口，可有效消除患者不良情绪，减轻疼痛等不适，与可控负压引流装置能灵活调节压力，减少创面出血，减轻疼痛有关。

综上所述，负压封闭伤口联合局部液体滴注治疗难愈性伤口效果显著，可有效消除患者不良情绪，减轻疼痛等不适。此方法具有安全、取材方便、价格便宜的优点，值得推广应用。