案例设计结合情景模拟演练在实习护生危重症护理教学中的应用

王 红 ，彭小红 ，王 娟 ，罗园园 ，蒋 昕

（1.新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学护理学院，新疆 乌鲁木齐 830011）

危重症护理学是以急危重症患者为研究对象，以基础医学、临床医学、预防医学、康复医学等理论为基础，研究如何在紧急情况下快速而准确地为患者实施有效救治及护理的学科。调查发现，由于任务重、病种多以及会面临各种突发事件，实习护生普遍存在对ICU环境感到恐惧、缺乏专科护理知识和技能、自信心不足等问题[1]，往往达不到预期的实习效果[2]。模拟演练是以实际情况为前提的训练方法，具有可重复练习、安排方便的特点，同时亦可降低医疗风险。因此，本研究采用案例设计结合情景模拟演练教学方式，将理论知识与临床实践相结合，为实习护生提供一个真实、安全的学习环境，以最大限度地满足临床教学需要[3]，取得了良好的效果，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2015级、2016级在我院ICU实习的护理本科生各55名，分别设为对照组和实验组。对照组男生4名，女生51名，年龄 18～24岁，平均（21.40±1.20）岁；实验组男生 5名，女生 50名，年龄19～24岁，平均（21.42±0.99）岁。纳入自愿参与本研究的护生，排除不愿意或不合作的护生。护生在前期护理综合实训课上均接受过情景模拟教学，两组年龄、性别和实习前理论考试成绩比较均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 选取2015级在我院ICU实习的55名本科护生作为对照组，实习周期为4周，采用传统带教模式，即带教教师一对一带教，按计划完成相应的实习任务。

1.2.2 实验组 选取2016级在我院重症监护室实习的55名本科护生作为实验组，每组4～5名，在为期4周的临床实习中，按照我院《急危重症监护室护理实习大纲》进行教学，同时融入基于案例的情景模拟演练（主要为水电解质、酸碱平衡及循环，严重肺部感染以及严重多发伤3个模块），具体安排见图1。

图1 实验组实习带教安排

第一周（慕课预习，熟悉流程）:ICU带教组长分配实习生与带教教师，为方便该组护生以小组为单位研讨学习，所分配的带教教师均上班时间一致；布置预习任务，学习中国大学MOOC平台上山东大学出版的《急危重症护理学》课程视频（包括第三章“创伤”以及第五章“危重症患者评估与护理”），学习完后反馈疑难问题至微信群，每日交接班时由ICU带教组长进行总结、解答，并在微信群中发布前一天所学知识测试。每次小测试均为10道选择题，护生提交后即显示正确答案与解析，加深对知识的理解。每两天上传一次有关本阶段学习的护理前沿及热点知识，拓展护生知识面，形成思维体系。

第二周（结合个案，设计案例）:护生在教师的引导下，以“评估—诊断—计划—实施—评价”护理程序为主导，辅以床旁讨论（即教师根据所护理患者存在的问题提问，护生逐一回答并与教师进行讨论）方式，逐步完成实习计划。实习过程中，护生自行结合在ICU护理的个案查阅资料，采用我院通用的模拟案例模板，设计、编写情景模拟案例。案例内容包括学习目标、患者信息、模拟场景、问题、计划、流程、原理、措施、宣教及注意事项，如有问题可在线请教教师。案例模拟要求各组护生全员参与。

第三周（修订案例，完成模拟）:护生以小组为单位完成模拟案例编写，完成后交给带教教师，教师采取引导性反馈，让护生结合已学知识自行思考、修订模拟案例，并在课下提前模拟，发现不足、继续修订。本周最后一个工作日进行正式模拟演练，教师对护生的表现进行评价，引导护生自行总结，选取所提方案中的最优方案。

第四周（出科考试，发放问卷）:案例设计结合情景模拟演练结束后，采用统一出科试卷进行理论考试，90～100分为优秀，80～89分为良好，60～79分为及格，低于60分为不及格。实践能力测试采用OSCE考核方式，共设护理评估、护理诊断、护理计划、护理技能和健康教育5个站点，每项操作20分，满分100分。最后一个工作日发放模拟教学效果评价量表和模拟教学反馈问卷。

1.3 评价指标

1.3.1 出科测试成绩 理论考试成绩占30%，OSCE考核成绩占60%，情景模拟演练评分占10%。

1.3.2 实习教学评价 本研究采用模拟教学评价量表对教学设置进行评价，共4个维度，分别为教学方法（临床实践、结合案例、设计案例、护理前沿）、课程内容（水电解质、酸碱平衡及循环、严重肺部感染以及严重多发伤）、课程组织（实习时间、带教师资、学习方式）和模拟安排（慕课预习、自编案例、自行模拟）。按照10分制评分计算，10分为非常好，7～9分为好，5～6分为一般，4分及以下为低于一般水平[6]。

1.3.3 情景模拟教学评价 本研究采取问卷调查法了解实验组护生的教学评价，采用由美国护理联盟[4]编制的2个量表。一是护生学习满意度和自信心量表（Student Satisfaction and Selfconfidence in Learning，SSS），Cronbach’s α 系数为 0.94，包括满意度和自信心2个维度13个条目。二是模拟教学实践量表（Educational Practices in Simulation Scale，EPSS），Cronbach’s α 系数为0.86，包括自主学习、合作、学习方式和切合期望4个维度16个条目。2个量表均采用Likert 5级评分法，按程度递增依次赋分，非常不同意1分、不同意2分、无法确定3分、同意4分、非常同意5分。本研究采用王爱玲等[5]翻译的中文版本。

1.3.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用百分比（%）进行统计描述，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组OSCE考核与出科成绩比较

实验组OSCE考核各维度得分均高于对照组（P＜0.05），出科成绩也高于对照组（P＜0.05，见表 1）。

表1 两组OSCE考核及出科考核成绩比较（±s，分）

表1 两组OSCE考核及出科考核成绩比较（±s，分）

实验组t值P OSCE考核 护理评估护理诊断护理计划健康教育护理技能出科考核项目 对照组48.21±12.80 60.27±13.19 52.82±12.25 53.45±20.31 88.96±3.54 74.94±7.77 64.55±16.64 73.96±17.16 69.55±16.04 64.39±16.41 92.94±1.26 78.60±6.74-5.772-4.692-6.147-3.107-6.699-2.626＜0.001＜0.001＜0.001＜0.05＜0.001＜0.05

2.2 实验组教学反馈情况

实验组对教学设置较为满意，模拟教学评价量表各维度得分均高于7分，其中得分最高的课程组织条目为（9.00±1.22）分，得分最低的模拟安排条目为（7.87±1.65）分（见表2）。

表2 实验组模拟教学评价量表得分情况

2.3 护生对情景模拟教学的评价

护生对情景模拟教学评价普遍较好，两个量表各维度得分均在4～5分，介于“同意”和“非常同意”之间。其中自信心维度得分最低，为（4.23±0.38）分；切合期望维度得分最高，为（4.50±0.50）分（见表3）。

表3 实验组对情景模拟教学的评价（±s，分）

表3 实验组对情景模拟教学的评价（±s，分）

量表 维度学习满意度和自信心量表模拟教学实践量表满意度自信心自主学习合作学习方式切合期望分数4.40±0.44 4.23±0.38 4.31±0.38 4.49±0.50 4.41±0.54 4.50±0.50

3 讨论

3.1 案例设计结合情景模拟演练能提高实习护生的临床思维能力

本研究结果显示，实验组OSCE考核中护理评估、护理诊断、护理计划、护理技能和健康教育5个站点的成绩均高于对照组（P＜0.05），提示案例设计结合情景模拟演练有利于提高实习护生在急危重症护理中的评估病情、分析解决问题能力，与杨艺、邓芳等的研究结果一致[7-8]。究其原因，可能是护生结合在ICU实习过程中护理的个案，参与设计模拟案例，能够在真实情景下结合理论知识进行全方位、多方面考虑[9]，从而提高了临床思维能力，有效发挥了护生的主体作用。并且床边研讨方式也打破了传统教学法过于强调程序化的禁锢，给予了护生足够空间去思考问题、实施方案，教师与护生研讨的方式也有助于指导护生的临床思维，护生可得到及时反馈，加深对理论知识的理解[10]。同时，临床患者的疾病大多相互有关联，促使实习护生在护理过程中将各学科知识相互穿插、融合渗透，配合带教教师的提问，可提高护生主动学习的积极性，有助于培养护生的临床思维能力。

3.2 案例设计结合情景模拟演练教学效果较好

良好的授课方式能提高教学质量，培养护生解决问题能力[11]。本研究结果显示，实习教学设置反馈中护生评分最低的为模拟安排条目，为（7.87±1.65）分，可能与护生认为急危重症科室的患者病情重，因此内心恐惧、担心难以完成任务有关；得分最高的为课程组织条目，为（9.00±1.22）分，本研究认为可能是由于该组护生进入实习时采用团队形式，护生之间彼此熟悉、信任，并且遇到问题时可以相互研讨，因此优化了学习氛围。同时，模拟教学也减少了护生对实习环境的陌生感[12]，可通过最直观的感受将已学习到的知识联系起来，提高护生的学习、实践能力，培养团队精神，提高教学效果。本研究结果还显示，护生对教学方法、课程内容、课程组织满意度较高，选择“满意”及“非常满意”的护生占比均高于90%。可能是由于本研究采取了小组研讨和带教提问方式，“朋辈压力”和提问环节有效调动了护生的学习竞争力，从而对知识掌握得更加扎实，认为有所收获，因而效果较好。

3.3 案例设计结合情景模拟演练可提升护生的课堂满意度

除教师精心编制的成熟病例外，护生还根据在ICU护理的个案设计模拟病例。在模拟前的准备中，护生进行相关理论预习和讨论，加强了理论与实践的联系，从而增强了自信心。在本研究中，护生学习满意度和自信心量表各维度平均分均高于4分（满分5分），证明大多数护生对案例设计结合情景模拟演练持“同意”或“非常同意”的态度，认可度较高，这与顾耀华[13]的研究结果一致。情景模拟教学可以为实习护生营造一个真实的临床环境，提供学习临床知识和技能的平台，使护生最大限度地感受到临床紧张的氛围，从而适应临床工作[14]。护生模拟教学实践量表各维度平均分均高于4分，其中切合期望维度得分最高，由此可以看出护生对此次教学的课前准备较为认可，能够明确模拟教学的目标，从而满足了自身对危重症护理的学习期望。同时也说明在案例设计和情景模拟演练过程中，护生充分体验到与同伴合作完成学习任务的乐趣，培养了团队合作能力。

综上所述，案例设计结合情景模拟演练教学方式充分发挥了案例教学和情景模拟教学的优势，促使实习护生将理论知识与临床实践相结合，将固性思维转化为临床护理思维，并且在情景演练中提高危重症护理相关操作技能，在危急情况下能有条不紊地做出有效的护理及救治。总之，这种教学方式提高了护生的学习效果以及危重症护理教学质量。