妇产科教学中MOOC教学模式与传统教学模式效果的系统评价

单 丹，龚 琳，袁嘉玲，李 波，顾 琼，邢爱耘，胡雅毅

（四川大学华西第二医院，四川 成都 610041；出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041）

MOOC（Massive Open Online Course，慕课）是指基于互联网的大规模在线开放课程，自2013年清华大学和北京大学与课程提供商合作后，MOOC在我国高等教育领域迅速发展[1]。作为一种基于互联网的教学模式，MOOC可以利用各种多媒体资源对学生进行更加生动的教育。由于其具有大规模、开放和在线的特点，学生可以更好地根据自身需求进行学习，国外研究发现MOOC应用于医学教育收到了较好的效果[2-3]。妇产科学是一门非常注重实践的临床学科，学生既要掌握扎实的理论知识，又要具有较强理论联系实践能力。目前，MOOC应用于妇产科教学在国内尚处于起步阶段，多个研究报道了其效果，本研究拟收集有关MOOC教学模式与传统教学模式应用于妇产科教学的效果的研究，采用Meta分析方法进行系统性分析，从而为妇产科教学改革提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）和临床对照试验（Controlled Clinical Trial，CCT），文种限中、英文。

1.1.2 研究对象 妇产科教学对象，种族、学制不限。

1.1.3 干预措施 实验组采用MOOC教学模式，对照组采用传统教学模式。

1.1.4 结局指标（1）基础理论成绩；（2）基础理论考试及格率（≥60分）；（3）基础理论成绩优秀率（≥80分）；（4）临床技能操作成绩；（5）综合成绩；（6）自学能力；（7）临床思维能力。

1.1.5 排除标准（1）非临床医学专业教学效果的研究；（2）教学课程非妇产科内容；（3）无相关结局指标或数据不足无法利用；（4）仅设立实验组无对照组。

1.2 文献检索策略

计算机检索英文数据库（PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane library）及中文数据库（中国知网、中国生物医学文献数据库、维普、万方数据库），搜集有关MOOC教学模式在我国妇产科临床教学中应用的研究，检索时限均从建库至2019年12月。此外，手工检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。中文数据库检索词包括慕课、MOOC、大型开放式在线课程、妇产科等，英文数据库检索词为MOOC、Massive Open Online Course、Obstetrics and Gynecology等。

1.3 文献筛选与资料提取

文献筛选由两名研究者独立进行，分别提取资料并交叉核对，如果两人意见有分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与原作者联系予以补充完善。资料提取内容:（1）纳入研究的基本信息，包括文章题目、第一作者姓名及发表时间等；（2）纳入研究的基线特征，包括纳入对象的来源、纳入研究的总人数及各组人数等；（3）各组干预的具体方法及随访时间；（4）偏倚风险评价的关键要素；（5）结局指标。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由两位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。RCT的偏倚风险评估根据Cochrane质量评价工具进行评价[4]，对纳入的CCT采用MINORS量表进行评价[5]。

1.5 统计分析

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料以均数差（Mean Difference，MD）为效应分析统计量，二分类变量以风险比（Risk Ratio，RR）为效应分析统计量，各效应量均提供其95%可信区间（Confidence Interval，CI）。纳入研究结果间的异质性用χ2检验分析（检验水准为α=0.1），同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只进行描述性分析。根据学生专业来源进行亚组分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检共获得关于妇产科教学的文献577篇，经过逐层筛选最终纳入11个研究[6-16]，未找到相关英文研究，所有纳入文献均为中文文献。共涉及1 563名学生，其中实验组（MOOC教学组）775名，对照组（传统教学组）788名。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价

纳入研究的基本特征见表1。RCT的偏倚风险评估见表2，评估内容包括随机方法、分配隐藏、盲法、结局数据的完整性及选择性报告等。大部分纳入研究的随机方法报告不清楚，且未说明分配隐藏和盲法。对纳入的CCT研究采用MINORS量表进行评价，结果见表3，有3个研究对于样本量及随访的报告均不够完善。

2.3 Meta分析结果

表1 纳入研究的基本特征

图1 文献筛选流程

表2 纳入RCT的方法学质量评价

表3 纳入CCT的方法学质量评价

2.3.1 基础理论成绩 共纳入9个研究[6，8，10-16]，随机效应模型显示，MOOC教学组基础理论成绩优于传统教学组（MD=8.29，P＜0.05，见图 2）。亚组分析发现在规培学生[6，8，12]和临床医学专业本科生[15-16]中，MOOC教学组成绩优于传统学生组（规培学生:MD=6.92，P＜0.05；临床本科生:MD=10.62，P＜0.05），但在护理专业学生中[10-11，13-14]，MOOC教学组与传统教学组成绩差异无统计学意义（MD=8.43，P＞0.05）。

2.3.2 基础理论考试及格率 共纳入4个研究[9-10，14，17]，固定效应模型显示，MOOC教学组基础理论考试及格率与传统教学组比较无显著性差异（RR=1.03，P=0.06）。亚组分析发现，护理专业学生中[10-11，14]，MOOC教学组与传统教学组及格率也无显著性差异（RR=1.03，P=0.08）。

2.3.3 基础理论成绩优秀率 3个研究分析了基础理论成绩优秀率[9-10，14]，固定效应模型显示，MOOC教学组基础理论成绩优秀率高于传统教学组（RR=1.26，P＜0.05）。护理专业学生中[10，14]，MOOC教学组成绩优秀率高于传统教学组（RR=1.42，P＜0.05）。

2.3.4 临床技能操作成绩 8个研究报告了临床技能操作成绩[6-8，11-13，15-16]，随机效应模型显示，MOOC 教学组临床技能操作成绩优于传统教学组（MD=8.27，P＜0.05，见图 3）。亚组分析发现，护理专业学生[11，13]、规培学生[6，8，12]及临床医学专业学生[7，15-16]中，MOOC教学组临床技能操作成绩均高于对照组（护理专业学生:MD=9.00，P＜0.05；规培学生:MD=10.60，P＜0.05；临床医学专业学生:MD=6.04，P＜0.05）。

图2 基础理论成绩比较

图3 临床技能操作成绩比较

2.3.5 综合成绩 共纳入3个研究[8，15-16]，MOOC教学组总成绩高于传统教学组（MD=6.08，P＜0.05）。亚组分析发现，临床医学专业学生中[15-16]，MOOC教学组综合成绩高于传统教学组（MD=7.08，P＜0.05）。

2.3.6 自学能力 3个研究报告了自学能力提高情况[6，12，15]，MOOC教学组学生认为自学能力得到提升的人数多于传统教学组（RR=4.38，P＜0.05）。

2.3.7 临床思维能力 3个研究报告了临床思维能力提高情况[6，12，15]，MOOC 教学组学生与传统教学组学生相比差异无统计学意义（RR=1.20，P=0.07）。

2.4 发表偏倚

以MOOC教学组与传统教学组基础理论成绩这一结局指标绘制漏斗图进行发表偏倚检测，显示各研究点分布基本对称，Eager检验P=0.46，提示存在发表偏倚可能性较小（见图4）。

3 讨论

MOOC作为一种新兴教学模式，对医学教育产生了重大影响[3]。基于MOOC的教学模式可以根据学生个人需求开展训练，因材施教，针对性强，有利于学生合理规划学习进程[3，18]，充分发挥主观能动性，从而提高教学效果。与其他学科相比，妇产科学具有适用性广泛且临床操作较多的特点。MOOC是一种以学生为中心的教学模式，在学习过程中，学生可以根据自身情况回顾课程的重点、难点，并对自己感兴趣的章节深入学习，从而避免了被动接受知识[19]。本研究发现，妇产科教学中应用MOOC教学模式提高了学生基础理论成绩及优秀率，但对及格率并无明显影响。同时，学生对课程的满意度较高，认为自学能力有所提升。但需要注意的是，我们的研究结果虽然证实了MOOC对理论教学的效果，但对于操作技能提升是否有作用仍需进一步探索，传统教学模式在提升操作技能方面的优势仍不可忽视。

图4 发表偏倚漏斗图

我们发现，MOOC教学组学生基础理论成绩高于传统教学组，亚组分析发现对于临床医学专业学生、规培学生及护理专业学生来说，MOOC教学模式的效果均优于传统教学模式，但基础理论考试及格率两组无明显差异。这与Zhao[20]、李峰[21]、李小军[22]等的研究结果一致。Zhao等纳入了3个回顾性队列研究，发现与传统教学模式相比，MOOC教学模式并未提高学生理论考试及格率。李峰纳入了8个RCT，认为MOOC的教学效果优于传统教学，学生理论成绩得到有效提升。李小军纳入8个护理专业研究，除成绩提升外，其还发现实验组学生对于课程的总体满意度也显著高于对照组。根据我们的分析结果并结合上述研究，可以认为MOOC教学模式能激发学生的学习兴趣，提高自学能力。

除此以外，我们发现MOOC教学模式在提高学生临床思维能力方面的效果与传统教学模式无明显差异，且亚组分析发现MOOC教学模式并未提升护理专业学生的基础理论成绩。作为一种大规模在线教育模式，MOOC的优点在于针对性和灵活性强[3]。而对于临床医学专业学生来讲，临床思维能力的锻炼更依靠临床经验的积累、临床实践过程中与患者及带教教师的互动。因此，与传统教学模式相比，MOOC教学模式并未提高学生的临床思维能力。

同时，尽管研究发现MOOC教学模式可以提升学生的技能操作成绩，但需要注意的是，MOOC教学模式仍为线上教学，并不能让学生对临床实际操作有直观的感受。相比于临床医学专业学生，护理专业学生更早开展临床实习，且理论课程授课时间较短，传统教学模式更利于其临床实践。MOOC教学模式针对性较强，对于部分自学能力不高的学生来说，不能调动其学习积极性，适应较为困难，不能有效提高成绩。可见，MOOC教学模式对于学生自学能力和授课时间有一定要求，这两个因素能够影响其教学效果。

研究还发现虽然MOOC教学模式并不能提高妇产科基础理论考试及格率，但能提高成绩优秀率和学生满意度。这说明MOOC教学模式更能激发学生的学习兴趣，调动其积极性、主动性[23]。同时，需要引起重视的是MOOC教学模式也受限于教学时间和学生自主性，使学生快速适应MOOC教学模式并从中受益仍是教学面临的重要问题[24-25]。在临床思维能力的锻炼方面，MOOC与传统教学模式无明显差异。在今后的妇产科MOOC教学设计中，可考虑从以下方面进行改进:第一，注意调动和培养学生自学能力。在MOOC教学开始前，可以对授课对象自主学习能力进行测试，对于能力较差的学生，带教教师指导其规划学习进度，并逐步培养使用多媒体资源自主学习的能力。第二，及时收集学生的反馈意见。就授课时间长度是否合适、课程设置难度是否合理及课程总体规划是否恰当等征求学生的意见，并根据这些意见及时调整MOOC教学设置。

本研究存在以下局限性:（1）纳入研究的质量不高。根据Cochrane系统评价手册及MINORS评分标准，我们对纳入研究的质量进行了评分。纳入的RCT中，多个研究对于随机方法和盲法的报告均不清楚，仅有3个研究报告了使用随机数字表作为产生随机号的方法[8，11，14]，而其他研究均未报告随机方法的具体产生过程。所有研究均没有明确说明分配是否隐藏以及是否采用盲法，这可能导致研究中存在测量偏倚。纳入的研究中未发现存在选择性报告研究结果，也未发现存在其他偏倚来源。纳入的CCT均未估算样本量，并欠缺对观察对象的随访。因此，纳入研究的整体质量并不高。（2）本研究经全面检索后未发现符合纳入标准的外文文献。所有纳入文献均来自国内，多个研究样本量较小，缺乏大规模、多中心的研究。（3）由于各个纳入研究间成绩计算标准、研究对象基线并不完全统一，可能影响结果的准确性。

综上所述，MOOC教学模式应用于妇产科教学效果优于传统教学模式，但受到纳入研究质量和数量的限制，上述研究结论仍需要更多大样本高质量的研究予以验证。今后的MOOC教学应重视学生自主学习能力培养，及时根据学生的反馈意见调整课程设置。