血栓四项指标与血栓弹力图参数检测对脓毒血症合并弥散性血管内凝血的早期诊断价值比较

张 彤，董夏昕，雷 娜，张 雯，李 雯，徐 阳，王金华，王 琰，张 磊

(1.西安交通大学第二附属医院检验科，陕西 西安 710004；2.延安大学医学院，陕西 延安 716000)

弥散性血管内凝血(Disseminated inravascular coagulation，DIC)是一种非独立发生的临床重症病理症状，因凝血机制被广泛激活，从而触发小血管广泛纤维蛋白沉着，最终导致组织和器官损伤[1]。与DIC发生密切相关的为凝血、纤溶系统及血管内皮细胞，而早期识别和干预DIC是降低病死率的关键[2-4]。近年研究[5]证明凝血酶-凝血酶原复合物(Thrombin antithrombin complex，TAT)、血栓调节蛋白(Thrombomodulin，TM)、组织纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(Tissue plasminogen activator-inhibitor complex，t-PAI-C)、纤溶酶-α2纤溶酶抑制物复合物(α2-plasmin inhibitor-plasmin complex，PIC)对DIC的早期诊断具有一定价值，可以非常直观准确地判断患者目前的凝血激活状态、纤溶激活状态以及内皮损伤程度，但无法监测凝血动态变化。血栓弹力图仪(Thromboelastogram，TEG)是一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪，可通过检测少量全血反映各种组织细胞主要成分，分析它们之间的相互作用，快速、全面地评估凝血全貌，但不能模拟血管内皮细胞等血管壁相关因素对凝血过程的影响，且临床指导阈值不明确[6-7]。本研究对两种检测方法在脓毒血症合并DIC早期诊断中的价值进行比较，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析西安交通大学第二附属医院2019年8月至2020年4月确诊为脓毒血症的215例患者的临床病历资料。基于《弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017年版)》[8]，根据中国弥散性血管内凝血诊断积分系统(CDICS)评分[9]，将患者可以分为显性DIC组(CDICS评分≥7分)、非显性DIC组(5分≤CDICS评分<7分)以及未发生DIC的对照组(CDICS评分<5分)。病例纳入标准：①符合2016年脓毒血症3.0版国际共识的诊断标准；②依照2017年CDICS评分系统诊断为DIC。排除标准：①失血性休克或基础疾病有诱发DIC的患者；②入住 ICU 前2周内正在使用或使用过抗凝剂的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 血栓四项检测：患者入ICU后2 h内从肘静脉采血2 ml于枸橼酸抗凝管(枸橼酸与血液比例为1∶9)中。运用日本Sysmex公司HISCL-800自动化学发光免疫分析仪及配套化学发光试剂检测TAT、TM、t-PAI-C、PIC。

1.2.2 血栓弹力图检测：患者入ICU后2 h内从肘静脉采血2 ml于枸橼酸抗凝管(枸橼酸与血液比例为1∶9)中。采用美国Haemoscope公司TEG5000分析仪及配套试剂进行检测，记录凝血因子激活时间(R)、血块形成的速率(K)、弹力图最大切角(α角)、弹力图最大振幅(MA)。

1.3 观察指标 比较三组患者血栓四项及血栓弹力图各参数的差异，分析它们对脓毒血症合并DIC的诊断效能，并进行综合性评价。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。组间比较采用方差分析；采用受试者工作特征(ROC)曲线分析指标的诊断效能；以CDICS为金标准，采用Kappa一致性分析[10]进行综合性评价，Kappa值0～0.2表示一致性极弱，0.2～0.4表示一致性弱，0.4～0.6表示一致性中等， 0.6～0.8表示一致性较强，0.8～1.0表示一致性极强。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者血栓四项指标及血栓弹力图参数比较 见表1。显性DIC组TM、TAT、PIC、t-PAI-C、R、K、α角高于非显性DIC组，MA低于非显性DIC组(P<0.05)。

表1 三组患者血栓四项指标及血栓弹力图参数比较

2.2 血栓四项指标与血栓弹力图参数诊断效能ROC曲线分析 见表2(图1)。血栓四项的灵敏度和特异度均超过60%，曲线下面积(AUC)均超过0.6。血栓弹力图4个参数中仅MA和K值灵敏度和特异度超过60%，AUC超过0.6。在所有指标中，仅TM AUC超过0.7，在18.2 TU/ml处其特异度为77.4%，灵敏度为77.5%。这些结果表明，血栓四项或血栓弹力图单独检测结果虽然有效，但诊断效能低于金标准(CDICS评分≥7分，特异度为83.0%，灵敏度为90.2%)。

2.3 血栓四项指标及血栓弹力图参数与CDICS评分Kappa一致性分析 见表3。将血栓四项及血栓弹力图参数与金标准CDICS评分进行Kappa一致性分析，结果表明具有弱至中等的一致性(P<0.05)。

图1 血栓四项指标与血栓弹力图参数诊断效能ROC曲线

表2 血栓四项指标与血栓弹力图参数诊断效能ROC曲线分析

表3 血栓四项指标及血栓弹力图参数与CDICS评分Kappa一致性分析(例)

3 讨 论

脓毒症指由具体明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征，在临床上十分常见，并呈增多趋势[11]。炎症介质可引起血管内皮损伤，激活凝血系统，从而促进DIC的发生[12]。凝血系统的动态凝血过程相对复杂，包括出血、止血，同时也是促凝、纤溶系统相互平衡与调节的结果。通常组织受到损伤后其屏障功能可能会造成破坏，以至于凝血物质大量进入血液导致凝血功能失调[13]，因此针对于脓毒血症诱发早期DIC的危重症患者，准确而及时的凝血功能检测有助于临床监测，共同参与的血液凝集主要有凝血因子、纤维蛋白等[5]。

研究[14]发现血栓四项对血栓的早期诊断具有一定的价值。其中，TM是一种由血管内皮细胞分泌的蛋白质，可与凝血酶特异性结合，形成的复合物同时具有抗炎和抗凝作用；TAT为凝血酶-凝血酶原复合物，与血栓形成密切相关；PIC为纤溶酶及抗纤溶酶复合物；t-PAI-C为组织纤溶酶原激活的纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂-1。

TEG可以分析全血样本和纤维蛋白原、血小板等多种成分，也可以动态监测纤溶过程。此技术检测原理为：将凝血激活剂加入到血液样本，自凝血反应被激活开始逐步形成血凝块[13]，弹力图检测仪中金属探针的张力随着凝血块改变，从而进行分别描述：①出现第一块血凝块的时间称为R值，可反映参与凝血过程的所有凝血因子的联合作用；②随着血凝块聚集，张力强度越来越大，在一段时间后强度达到20 mm时记录时间称为K值；③当血凝块强度增大到最强时，金属探针被固定于此，从而得出MA值，其主要影响因素为血小板质量和数量，可反映血凝块形成的最大强度和稳定性；④从血凝块形成点至形成的曲线的弧度做切线与水平线的夹角，此角称为α角[15]。

215例脓毒血症患者中，81例入住ICU当日发生显性DIC，有94例为非显性DIC，40例为未发生DIC的对照组。本研究结果显示，显性DIC组TM、TAT、PIC、t-PAI-C、R、K、α角均高于非显性DIC组，MA低于非显性DIC组；ROC曲线分析表明血栓四项或血栓弹力图单独检测结果虽然有效，但诊断效能低于金标准；血栓四项及血栓弹力图参数与金标准CDICS评分具有弱至中等的一致性，说明在早期诊断脓毒血症合并DIC方面具有一定的价值[16]。

在脓毒血症合并DIC的早期诊断中，血栓四项阳性诊断率更高，但无法快速、全面地评估凝血全貌，不可代替血栓弹力图的动态监测，临床可以将两者联合应用，进而提高诊断效能。