直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术对基底节脑出血患者术后血肿清除率及神经功能的影响

郭 鑫

(郑州市第七人民医院神经外科，河南 郑州 450000)

基底节脑出血作为临床上常见疾病，是典型的高血压并发症，该病有发病急、病情危重及致残率高的特点，严重危及患者的生存质量，需要重点施救[1]。手术是治疗基底节脑出血的主要方法，其目的在于有效清除血肿，促进颅内压的降低，使受压迫神经组织尽快恢复正常生理功能和神经功能，减少脑出血后并发症的发生[2]。传统的骨瓣开颅手术虽然能有效清除血肿，降低患者的病死率，但其对正常脑组织的损伤，有较为严重的后遗症[3]。随着研究发现，基底节脑出血在脑表面的投影以侧裂为中心，经侧裂到血肿路径最短，是最为理想的手术路径，故采用直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术应用在基底节脑出血有较好效果[4]。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院在2017年1月至2019年6月就诊的86例基底节脑出血患者，随机分成A组43例，B组43例。A组实施直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术，B组实施骨瓣开颅术。A组男23例，女20例；年龄42～78岁，平均(56.49±5.39)岁；基底节出血量31～60 ml，平均(43.27±4.13)ml。B组男24例，女19例；年龄44～76岁，平均(56.55±5.32)岁；基底节出血量33～60 ml，平均(43.33±4.08)ml。两组患者一般资料比较差异没有统计学意义(P>0.05)，有可比性。本实验通过医院伦理会的批准。

1.2 入选标准

纳入标准：所有纳入研究患者符合《中国脑出血诊治指南(2014)》[5]对于基底节脑出血的诊断标准，并通过影像学检查确诊。 排除标准：①合并有严重肿瘤、肺结核疾病的患者。②合并有精神、认知障碍的患者。③不愿意配合实验的患者。

1.3 方法

A组患者在经检查后从直切口小骨窗经侧裂入路实施血肿清除术，所有患者进行气管插管麻醉后，在CT引导下明确血肿位置，并对侧裂投影位置做好标记，由耳前约1.0 cm处至颧弓6 cm处头皮上做直切口，分离颞肌、骨膜，直至暴露出颅骨，利用咬骨钳做约3.0 cm×3.0 cm 的小骨窗后，对硬脑膜表面血管电凝，并以十字切开，经悬吊止血后，在显微镜引导下分离侧裂池的后1/3处，释放脑脊液， 使颅内压降低，显现出岛叶，从血肿腔中缓慢抽吸血肿，结束后电凝血管保证无活动性出血，在残腔中贴上止血纱布，逐层缝合脑膜、头皮，对深处难以去除的血肿可放置引流导管，在术后采用尿激酶溶解并引流，对出现大量出血进入脑室的患者采用术前穿刺引流，并在进行手术后复查CT，观察是否存在再次出血。

B组患者在检查后实施骨瓣开颅术，所有患者进行插管全身麻醉后，避开脑部重要功能及主要血管区域，利用咬骨钳做约10.0 cm×10 cm骨窗，采用颞上回入路方式到达血肿腔，清除血肿后常规关闭颅腔方式，并对硬膜修补缝合，去除骨瓣。

1.4 观察指标

对比两组患者手术时间、术中出血量及平均住院时间。对比两组患者的血肿清除率。对比两组患者的神经功能，根据改良RANKIN量表(mRS)评价患者的神经功能，分值越低患者的神经功能恢复越好；根据斯堪的纳维亚神经卒中量表(SNSS)评价患者的神经功能，分值越高患者的神经功能越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的手术指标比较

A组手术时间、术中出血量及平均住院时间均较B组短，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者的手术指标比较

2.2 两组患者的血肿清除率比较

A组血肿清除率39例(90.70%)较B组血肿清除率35例(81.40%)高，但差异没有统计学意义(χ2=1.550，P=0.213)。

2.3 两组患者的神经功能评分比较

手术前，A组mRS评分同B组比较，A组SNSS评分同B组比较差异没有统计学意义(P>0.05)；手术后，A组mRS评分低于B组，A组SNSS评分高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者的神经功能评分比较(分，

3 讨论

基底节脑出血是较为常见的高血压脑出血，占高血压脑出血70%，患者在过度兴奋、屏气用力、精神紧张等情况下容易发病，在发病0.5 h左右时间内形成血肿，约6 h后自行停止出血，8 h之后脑组织出现坏死和血肿，随着发病时间的延长逐渐加重，因此需要尽快实施手术清除血肿，降低颅内压，提高患者生存率[6]。

传统骨瓣开颅手术在临床上发展较为成熟，是清理脑出血的常用手术方式，其通过颞叶入路充分暴露手术区域，快速直接清除血肿，但创伤较大。近年随着发展出现的微创钻孔手术创伤较小，但在非直视下进行手术，有一定的盲目性，导致术后血肿引流不完全，术后容易再出血的缺陷[7]。而直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术，根据基底节脑出血多见于豆纹动脉内侧支，发出于大脑中动脉的特点，根据外侧裂独特解剖结构，能充分暴露手术视野，避免对脑神经组织过度牵拉，在侧裂分离时，注意保护侧裂周围引流静脉、大脑中动脉及基底节区动脉，避免术后出现大面积脑梗死，通过显微镜清楚观察出血位置，不会伤及颞上回、颞中回皮层，且岛叶皮质距离基底节位置较近，手术路径更短，减少手术创伤性操作对脑组织神经的损伤[8]。直切口小骨窗经侧裂入路利用额颞顶叶与岛叶之间解剖间隙到达血肿位置，避免切开皮层对运动、感觉、语言等中枢损伤，最大限度减少对脑组织的损伤，术后神经功能恢复更快[9]。将直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术应用在基底节脑出血患者中的研究结果表明，患者的手术时间、术中出血量及平均住院时间较短，有较好的血肿清除率，且术后神经功能mRS评分、SNSS评分更好。直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术通过显微镜有效掌控出血点，彻底有效清除血肿，手术操作时间更短，术中出血量更小，以侧裂入路能够明确区分血肿及周边组织，有利于保护血肿周围细小的血管，及时控制颅内压，改善脑部微循环，有利于术后神经功能恢复，患者的整体住院时间更短[10-11]。

综上所述，在基底节脑出血患者中实施直切口小骨窗经侧裂入路血肿清除术，有较高的血肿清除率，对患者术后神经功能的影响更小。