新Bobath技术结合tDCS技术对老年缺血性脑卒中偏瘫患者步行能力及炎性因子水平的影响

张水亮，张宇飞，刘占兵

(1.鹤壁市中医院康复科，河南 鹤壁 458030；2.鹤壁市人民医院康复科，河南 鹤壁 458030)

缺血性脑卒中是由于脑的椎静脉和颈动脉狭窄、脑供血不足而造成的脑组织坏死。其主要是由于血管壁病变、血流动力学改变和血液成分改变造成脑组织供血动脉血流突然停止，使脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死和软化，发生偏瘫、失语等神经功能缺失症状。缺血性脑卒中是一种病死率高的疾病，绝大多数患者遗留偏瘫等后遗症，进而影响患者下肢运动功能，降低生活质量[1]。新神经发育(Bobath技术)通过肢体摆放、姿势控制和运动控制；经颅直流电刺激(tDCS)技术通过刺激患者大脑皮层，使大脑皮质兴奋性增高，进而改善患者下肢运动能力和认知功能[2]。本文旨在观察新Bobath技术结合tDCS技术对老年缺血性脑卒中偏瘫患者步行能力及炎性因子水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年6月至2019年6月收治的老年缺血性脑卒中偏瘫患者131例，根据随机数字表法分为对照组和观察组。对照组65例，男34例，女31例；年龄60～78岁，平均(69.01±4.10)岁；左侧偏瘫33例，右侧偏瘫32例。观察组66例，男36例，女30例；年龄61～77岁，平均(69.00±4.12)岁；左侧偏瘫31例，右侧偏瘫35例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准

①纳入标准：所有入院患者均符合缺血性脑卒中诊断标准[3]；首次发病；Brunnstrom分级在Ⅲ～Ⅳ期；单侧肢体功能障碍；所有患者及家属知情并签订知情同意书。②排除标准：合并心、肝肾功能障碍；意识障碍、精神障碍、认知障碍；伴有神经系统、血液系统疾病。

1.3 方法

两组均以药物治疗为基础，对照组给予tDCS技术康复治疗，采用Soterix Medical HD-tDCS1仪器与4型直流电刺激器进行治疗，刺激患侧额颞区，等渗盐水明胶海绵电极为刺激电极，规格为4.0 cm×4.5 cm，直流强度为0.5 mA，刺激频率和周期为15～20 min/次，1次/d， 5 d/周。

观察组在对照组基础上增加新Bobath技术，通过运动再学习方案，对体位和姿势控制而抑制痉挛，感受运动的正常感觉。①患者在卧床期间，医护人员引导患者在床上训练，进行俯卧和仰卧屈膝、躯干肌牵拉、翻身、坐起动作的练习，对多裂肌、竖脊肌、腹直肌、髓关节控制训练。②患者处于坐位时，进行坐位平衡训练，头、肩和髋关节维持平衡垂直，髋关节屈曲度为90°，躯干挺直，腰椎脊柱向前突盆骨前倾，双脚着地，不用手支撑；使盆骨、背阔肌得以控制。③站位平衡训练，患者处于站立位，双脚分开与肩同宽，嘱咐患者抬头；患者转头时，肢体进行左右转移，回到中立位，注意躯干的直立；双手伸向前方，以侧方和后方从桌子上取物品；患侧下肢进行负重训练，指导患者用健腿向前迈步，随后回到中立位，再后退一步；可控制股四头肌、髂腰肌和腘绳肌，通过站立平衡训练诱发软组织牵伸、肌肉肌力得到训练。④指导患者进行步行训练，在双杠间行走，纠正患者步态。⑤患者步态纠正后，引导患者上下楼梯训练，锻炼躯干平衡性，使踝关节、髋关节、膝关节、小腿三头肌得以控制。训练35～40 min/d，1次/d，5 d/周。两组患者均持续训练3个月。

1.4 观察指标

①步行能力：治疗前后采用Fugl-Meyer运动评分量表(FMA)评分，总分为34分，分值越高步行能力越好；功能性步行量表(FAC)评分，总分为5分，分值越高表示患者独立行走能力越强。②10 m最大步行速度(10 m MWS)在地面上选择无障碍直线16 m设定起止点、3 m、13 m和终点，记录患者步行3～13 m所需时间，时间精确到0.01 s；采用Gait Watch三维步态分析仪检测患者步频、步幅。③炎性因子水平：治疗前后分别抽取患者空腹静脉血3 ml置于促凝管内离心，分离血清，采用胶乳增强免疫比浊法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)，用化学发光法检测超氧化物歧化酶(SOD)，采用双抗体夹心法检测白介素10(IL-10)、丝氨酸蛋白酶抑制剂水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者FMA、FAC评分比较

治疗前两组患者FMA、FAC评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组FMA、FAC评分高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者FMA、FAC评分比较(分，

2.2 两组患者10 m MWS、步频、步幅比较

治疗前两组患者10m MWS、步频、步幅比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组10 m MWS、步频、步幅高于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者10 m MWS、步频、步幅比较

2.3 两组患者炎性因子水平比较

治疗前两组患者炎性因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后观察组hs-CRP、IL-10低于对照组，SOD、丝氨酸蛋白酶抑制剂高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者炎性因子水平比较

3 讨论

缺血性脑卒中是由脑的供血动脉闭塞、脑血流供应障碍引发的脑部病变。其主要是由大脑中动脉栓塞、颅外颈内动脉、椎动脉狭窄、血栓形成等因素导致，严重的缺血性脑卒中患者会引发偏瘫、失语等症状。缺血性脑卒中偏瘫患者是由单侧大脑半球受到损伤，脑组织缺血缺氧影响患者的大脑皮层代谢，使两大脑半球功能失衡，进而影响患者的运动功能[4]。有研究显示，对缺血性脑卒中偏瘫患者进行康复训练可有效提高患者自理能力，避免关节痉挛和肌肉萎缩，改善患肢运动能力[5]。

缺血性脑卒中由于脑神经元和轴突受损，造成大脑皮质和皮质下层功能异常，进而引起电位消失和SSEP反应降低，最终导致肢体运动功能下降。本研究显示，对照组FMA、FAC评分、10 m MWS、步频、步幅与治疗前相比均有改善，提示采用tDCS技术可改善患者步行能力。分析认为，tDCS是输出装置、两个电极片和一个恒定电流刺激器构成，将电极片放置于头皮，用微弱的直流电作用于大脑皮质，产生超极化和去极化的现象，进而调节大脑皮质的兴奋性。阳极刺激可造成神经元膜电位产生去极化，使大脑皮质兴奋性提高；阴极刺激可使神经元膜电位产生超极化，使大脑皮质兴奋性降低[6]。tDCS通过极性的方式可调节患者脑血流量，阳性tDCS可增加前额叶背外侧皮质区域下的脑血流灌注，可扩张血管，加快血流速度，改善微循环，减少机体免疫反应，进而降低脑部神经元的再灌注损伤。tDCS通过阳极刺激大脑M1区，有效刺激脑半球内的运动区、运动前区和感觉运动区的功能性连接，进而促进了大脑皮质内和皮质间的网络连接。通过阳性tDCS刺激后，可显著增加膝关节伸肌最大自主等长收缩能力，tDCS在刺激大脑皮质兴奋性的同时，可加强脑干上行网状功能，提高皮质脊髓通路的输出量，延缓疲劳，提高患者运动耐力，改善患者步行能力[7]。对照组采用tDCS技术康复治疗，可改善患者步行能力，但对炎症反应改善效果不理想。

本研究显示，观察组FMA、FAC评分、10 m MWS、步频、步幅、hs-CRP、IL-10、SOD、丝氨酸蛋白酶抑制剂均优于对照组，提示经新Bobath技术和tDCS技术联合康复治疗，可提升患者步行能力，有效降低炎症反应。hs-CRP是一种由肝脏合成的急性期全身性炎症反应的标志物，参与了动脉硬化和血栓形成的病理过程，是脑卒中危险因素之一。丝氨酸蛋白酶抑制剂是一种新发现的炎症因子，其与缺血性脑血管和动脉粥样硬化疾病密切相关，可降低活性氧的生成和内皮细胞的凋亡，减轻内皮功能损伤和炎症反应，进而改善血流状态，降低血管阻塞的发生。IL-10、SOD是常见的炎症因子，在血管炎性反应和血栓形成等过程中具有重要作用[8]。分析认为，新Bobath技术是通过神经发育疗法和运动再学习方案，以姿势控制为基础来进行运动控制。姿势控制是以感觉输出为基础，通过对身体各部位的本体觉、运动觉和视觉输入形成身体图式，再用支撑面和肌肉力线的调整对肌肉、骨骼、神经进行系统性康复训练[9]。新Bobath技术通过激活核心肌群，对多裂肌、腹直肌、腹横肌、竖脊肌进行核心控制训练，可提高患者自身本体感觉和运动觉。通过对股四头肌、髂腰肌和足底平衡控制，可输入本体感觉、压觉和触觉；同时注意纠正肌肉力线和激发肌肉活动，可拮抗痉挛，诱导分离运动。进行坐位、站立位平衡训练、肌肉的拉伸和骨盆运动，可使患者下肢膝关节、髋关节、踝关节核心能力得以控制，有效缓解痉挛，进而使患者完成坐位、站位和步行能力[10]。新Bobath技术通过对肌肉的控制训练，可降低肌肉张力，加快血液循环，使狭窄、闭塞的血管血流逐渐恢复，加强血管近端微小动脉的灌注，进而减少内皮细胞损伤和炎症因子的释放，使颈动脉狭窄程度降低。观察组采用新Bobath技术和tDCS技术联合治疗，通过改善脑代谢和脑部灌注，增加脑血流量，促使神经元恢复，对血管平滑肌细胞迁移抑制，可降低脑部的炎症反应；通过对核心肌群的控制和大脑皮层兴奋性的刺激，可提高患者步行能力[11]。

综上所述，新Bobath技术结合tDCS技术通过姿势控制和刺激神经元膜电位对老年缺血性脑卒中偏瘫患者进行康复治疗，可降低患者炎症反应，提升步行能力。