改良双侧骶棘韧带固定术治疗盆腔脏器脱垂的效果研究

董春林, 宋 婧, 王 元, 余进进

(江南大学附属医院, 江苏 无锡, 214000)

盆腔器官脱垂(POP)是因先天缺陷、妊娠等造成盆底支持组织损伤所致，常见于中老年妇女，严重影响患者的生活质量[1]。重建脱垂器官的解剖结构并恢复器官功能是手术治疗的主要目的。本研究比较改良阴式双侧骶棘韧带固定术与腹腔镜阴道骶骨固定术治疗POP的效果及安全性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据 POP-Q分度测量法，选取2016年1月—2018年12月在本院住院治疗的60例明确诊断为Ⅲ～Ⅳ度子宫/阴道穹窿脱垂且伴有不同程度的阴道前壁或后壁膨出的患者，入选患者均有明确的手术指征，且要求切除子宫。根据手术方式分为研究组(改良阴式双侧骶棘韧带固定术)和对照组(腹腔镜阴道骶骨固定术)，每组30例。本研究经医院委员会批准，患者知情同意。研究组年龄(53.40±10.80)岁，平均孕次(2.10±1.40)次，平均产次(1.60±0.70)次; 对照组年龄(54.10±9.40)岁，平均孕次(2.80±1.50)次，平均产次(1.90±0.90)次。2组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法

研究组采用腰-硬联合麻醉，常规行阴式子宫切除术，在阴道后壁黏膜下直肠旁与盆壁间隙内注入垂体后叶素稀释液200～300 mL, 纵行切开阴道后壁黏膜长约4 cm, 钝性分离直肠右侧间隙，寻找右侧骶棘韧带，在坐骨棘内侧1.0～1.5 cm处，使用专用的骶棘韧带缝合器(专利号ZL2018 2 0495 956.7)将10号丝线一端缝在右侧骶主韧带残端，另一端缝在右侧骶棘韧带上，在第1针内侧1.0 cm处，使用同样方法再缝合1针，缝合深度0.3～0.5 cm, 同法行左侧骶棘韧带固定术。若合并阴道前后壁脱垂，同时行阴道前后壁桥式修补术。

对照组采用全身麻醉，常规行腹腔镜全子宫切除术，下推直肠、膀胱，暴露阴道前后壁，沿乙状结肠右侧打开后腹膜，向上达骶岬水平，暴露第一骶椎前纵韧带，将聚丙烯网片裁剪成Y型网片，Y型网片的两臂分别用不可吸收线固定于阴道残端前后壁，尾端用不可吸收线固定缝合至第一骶骨前纵韧带，用可吸收线关闭后腹膜。若合并阴道前后壁脱垂，同时行阴道前后壁桥式修补术。

1.3 术中观察及术后评估

比较2组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、住院时间、住院费用，术后6个月再次进行POP-Q分期评估手术效果，同时采用盆腔功能障碍性疾病症状问卷表(PFDI-20)、性功能问卷表(PISQ-12)评价生活质量。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，比较采用t检验，非正态分布均数采用中位数(四分位间距)表示，采用非参数检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者围术期指标比较

研究组手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、住院费用短于、低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。2组患者均未发生膀胱、输尿管及肠管损伤。

表1 2组患者围术期相关指标比较

2.2 2组患者手术前后POP-Q分度测量值比较

2组患者术后6个月C点(子宫完整者，代表宫颈外口最远处; 子宫切除者则相当于阴道残端)位置均较术前抬高, Aa(阴道前壁中线距处女膜缘3 cm处)、Ba(阴道前穹隆的反摺或子宫切除者阴道残端距离Aa点最远处)、Ap(阴道后壁中线距处女膜缘3 cm处)、Bp(阴道后穹隆的反摺或子宫切除者阴道残端距离Ap点最远处)位置较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05); 2组术后6个月POP-Q分度测量值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术前与术后6个月POP-Q分度测量值比较 cm

2.3 2组患者术后随访及复发情况比较

2组患者均在术后24 h拔除尿管，术后无尿潴留及排便障碍。研究组发生大腿根部疼痛2例，对症处理后3 d缓解。对照组发生网片暴露3例，剪除暴露网片并给予抗感染治疗后治愈, 1例发生慢性盆腔疼痛，给予局部理疗及止痛等对症治疗后逐渐好转。所有患者术后6个月均未复发。

2.4 2组患者手术前后生活质量比较

2组患者术后PFDI-20评分较术前降低, PISQ-12较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。研究组有23例恢复性生活，其中2例有不同程度性交不适; 对照组有25例恢复性生活，其中5例性交不适。

表3 2组患者手术前后生活质量评分比较 分

3 讨 论

POP是影响中老年妇女生活质量的常见疾病之一，该病传统手术治疗是切除子宫及松弛的阴道壁，利用自身组织进行修补，但无法从根本上解决器官膨出问题[2]。通过网片重建盆底支撑力量，恢复器官解剖结构和功能，有效率达 75%～94%[3]。腹腔镜阴道骶骨固定术是凭借网片将阴道残端无张力悬吊于骶骨前纵韧带上，有效恢复阴道的正常解剖结构，而且还保留了阴道长度、阴道壁弹性，患者术后的性生活满意度较高，其远期治愈率可达 74%～98%[4]。骶棘韧带固定术是经阴道将宫骶韧带缝合固定在骶棘韧带上，可将子宫(阴道残端)提升到坐骨棘水平及以上，是治疗盆腔脱垂的有效方法[5], 使用专用的骶棘韧带缝合器在直视下进行缝合，可减少骶棘韧带固定过程中的周围组织损伤，保证了缝合的安全性、准确性[6]。

本研究结果显示，改良阴式双侧骶棘韧带固定术患者的手术时间、术中出血量低于腹腔镜阴道骶骨固定术患者，差异有统计学意义(P<0.05), 考虑与腹腔镜阴道骶骨固定术的手术操作技术难度大有关。改良阴式双侧骶棘韧带固定术经阴道进行操作，无腹部切口，术后疼痛评分低于腹腔镜阴道骶骨固定术，符合目前微创及加速康复理念的要求。因此，对于长时间手术及出血耐受力较差的脱垂患者，改良阴式双侧骶棘韧带固定术具有更高的手术安全性及可行性。改良骶棘韧带固定术不需要全身麻醉，不需要使用腹腔镜器械及网片，住院费用低于腹腔镜阴道骶骨固定术，可以减轻患者的经济负担。2组患者术后6个月C、Aa、Ba、Ap和Bp各点测量值均较术前显著改善, 2组患者术后未发现复发，考虑与随访时间短有关。2组患者均未发生膀胱、输尿管及肠管等脏器损伤和大血管损伤。网片暴露及侵蚀是盆底重建术中较常见的并发症[7], 本研究中3例腹腔镜阴道骶骨固定术患者发生网片暴露，且年龄均超过60岁，可能与老年患者阴道壁萎缩、术中黏膜分离过薄、张力过大有关，给予剪除暴露网片、抗感染治疗后治愈。

骶棘韧带位置较深，周围有肠管、血管、神经，使用专用的骶棘韧带缝合器可使手术操作更简便。本研究2例改良骶棘韧带固定术患者发生大腿根部疼痛，未发生血肿、神经损伤，出血明显减少。传统的骶棘韧带固定术中行右侧固定术者居多[8], 在一定程度上改变阴道轴向，引起术后性交疼痛、盆腔疼痛等常见并发症，而双侧骶棘韧带固定术不仅能更好地保留阴道的正常解剖结构，还能避免单侧固定引起左右张力不等而导致术后轴向改变。本研究结果显示改良阴式双侧骶棘韧带固定术的治疗效果较好，具有操作简单、手术时间短、恢复快等优势，可减轻患者的经济负担。