不稳定骶骨骨折的诊断及手术治疗现状

马庆宇 顾海伦 向世洋 牟珈萱( 中国医科大学附属盛京医院 ， 辽宁 沈阳 110004 )

骶骨骨折多由高能量创伤所致，骨折类型较为复杂且多伴有神经损伤，早期及时的诊断及治疗对患者的恢复至关重要[1-3]。骨折分型往往对骨折的治疗起到指导作用，常用的骶骨骨折分型包括Denis分型、Tile分型，Isler分型等。此外，不稳定骶骨骨折手术的内固定方式多样，适应证也各不相同，伴神经损伤的骨折是否需进行神经减压目前仍存在争议[4]。骶骨作为骨盆环的重要组成结构，维持着骨盆后环的稳定性，同时向上对脊柱起到支撑作用，是连接人体躯干和下肢的枢纽[5]。骶骨解剖结构复杂，位置较为隐蔽，加之骶骨骨折多由高能量创伤所致，多合并其他骨折甚至脏器损伤，骨折症状经常被掩盖，导致漏诊率较高。随着骨科医师对骶骨骨折认识的加深及影像学的快速发展，其诊断准确率得到提升。临床上常将移位>10mm的骶骨骨折定义为不稳定型骨折，手术解决这类骶骨骨折成为共识[6-7]。不稳定型骶骨骨折合并神经损伤概率高达50%，伴神经损伤的骶骨骨折也是其临床治疗上的难点。针对如何诊断骶骨骨折，根据骨折类型选取恰当的内固定以及是否需切开减压缓解神经压迫，本文将结合国内外文献，对骶骨骨折的诊断、分型及治疗现状报告如下。

1骶骨骨折的诊断

1.1临床表现评估：车祸外伤及高处坠落伤等高能量创伤的患者，主诉骶尾部疼痛或不适者应高度怀疑骶骨骨折的可能性。因多发外伤患者较多，症状有时会被掩盖，对于无主诉患者不能够完全排除。医生应进行全面的查体，包括腰骶位部有无瘀斑、血肿，软组织肿胀程度，骨盆环的稳定性等。此外，骶丛神经功能缺失也是诊断骶骨骨折的重要依据，如会阴区感觉减退与消失，二便失禁，小腿后外侧及足外缘的感觉减退等[8]。经临床表现评估后怀疑存在骶骨骨折的患者，进一步采取影像学检查，避免漏诊。

1.2影像学评估：X线作为骨科医师诊断骨折最为基础的影像学检查，其经济适配性较高，具有较好的诊断价值。常见的骨盆X线片有骨盆正位片，骨盆入口位片，骨盆出口位片及骶骨侧位片。Ferguson通过改良形成了以骶骨为中心，向头侧倾斜30°拍摄骨盆正位片的摄片方式，通过该摄片方式诊断骶骨骨折意义较大。由于骨盆解剖结构的复杂性及肠管内气体伪影的影响，X线诊断骶骨骨折的漏诊率高达30%[9]。因此，对于临床症状明显，X线片未发现明显异常或X线片显示不清的患者应积极采取CT，MRI等检查措施以明确诊断。CT扫描及三维重建技术目前得到了较大程度的普及，该技术可以立体化，多方位的显示出骨折的部位、形态、移位程度及粉碎情况，其骨折诊出率得到极大提升[10]。胡铮等人认为骨盆骨折的患者，应常规使用CT扫描机三维重建技术提高临床确诊率[11]。对于伴有神经损伤的骶骨骨折，由于其骶骨形态的特殊性，常规的三维重建并不能清晰的显示骶孔处骨折碎片突入骶孔情况及碎片是否卡压骶孔神经等。杨军[12]等通过CT扫描+三维多平面重建技术(MPR技术)对确定骶神经损伤与骨折块之间的关系提供了有效帮助。MRI对骨结构成像敏感度不及CT扫描，但对神经及软组织的分辨率较高。当骶神经损伤时，MRI可表现出骶神经直径的异常增粗及其周围脂肪组织的消失等征象[8]。然而，对于神经损伤具体位置的判定及神经损伤与骨折块之间的关系，MRI并不能给予有效的区分[12]。此外，MRI在应用中有一定限制，如急诊携带监护的患者及内置金属物如心脏起搏器等不能行MRI检查，且MRI价格昂贵，骨成像较差，一般不做首选。

2骶骨骨折的分型：骶骨解剖结构复杂，发生骨折时其形态多样，临床上骶骨骨折的分型较多，较为常见的分型为Denis分型、Tile分型及Isler 分型3种，无论哪种分型，其目的都是为了指导临床治疗。Denis分型于1988年由Denis等[13]人根据骶骨的损伤部位分成骶骨翼区、骶孔区及骶管区骨折共3型。Denis I型骶骨骨折为骶髂关节内侧缘(骶骨外侧缘)至骶神经孔外缘区域，不累及骶孔，占总人数的50%，可伴有腰4、腰5及骶1神经根损伤。Denis II型骶骨骨折为累及骶神经孔的纵行骨折，受累的骶孔可为单个或多个，不累及中央骶管区，占总人数的36%，可伴有腰5、骶1及骶2神经损伤。Denis III型为骶骨中央管区骨折，骶管区骨折伴有骶骨翼及骶孔区骨折亦被归纳为III型，占总人数的16%，常合并马尾神经损伤。Gibbons 等[14]人于1990年进一步完善了Denis 骨折分型，根据Denis III型骶骨骨折的骨折线走行将其分为纵行骨折及横行骨折两类。纵行骨折常伴有骨盆后环稳定性的破坏；横行骨折一般骨盆后环的稳定性不受影响，但其横断损伤的特性常导致骶椎及马尾神经损伤。此外，当横行骨折线及纵行骨折线共同发生时，又可分为L型、U型、H型、T型骨折。Tile[15]根据骨盆环的稳定性和骨盆的损伤机制，将骶骨骨折分为3型。A型为稳定性骨折，骨盆后弓完整，为骶骨或尾骨的横行骨折。B型为骨盆环部分稳定(垂直稳定)性骨折，骨盆后弓部分断裂，多由旋转暴力损伤导致，可分为3个亚型：B1型为单侧的外旋不稳定损伤即“翻书样”损伤；B2型为内旋不稳定损伤，由侧方挤压暴力导致，表现为骶骨前方压缩骨折，常合并耻骨支骨折；B3型为双侧外旋损伤或内旋损伤(双B1型、双B2型或B1+B2型)。C型为不稳定性骨折，骨盆后环的旋转稳定性及垂直稳定性均遭到破坏，此时应理解为骨盆环的复合损伤，治疗时应遵循骨盆骨折的治疗原则，将骶骨骨折归纳为骨盆骨折的一部分进行处置。Isler[16]根据骶骨骨折的部位及L5与S1后方小关节的关系进行分型，共4型,主要用于评估腰骶结合部的损伤。A型为L5与S1小关节外侧骨折，腰骶部稳定性未受影响；B型为经L5与S1小关节的骨折，腰骶部稳定性遭到不同程度破坏，常伴有神经损伤；C型为经椎管骨折，为不稳定性骨折，需手术治疗；D型为L5/S1椎间盘损伤，常表现为纤维环撕裂，L5椎体发生侧方倾斜导致脊柱侧凸。此分型对合并有腰骶部损伤的骶骨骨折有重要的临床指导意义。

3骶骨骨折的治疗:骶骨骨折的治疗方式可分为保守治疗与手术治疗2类。选取何种治疗方式主要遵循2点原则：(1)骶骨骨折是否为稳定性骨折；(2)骨折是否伴有神经损伤。吴新宝等[5]认为，不论何种受伤机制，只要不影响骨盆环稳定性，无腰骶关节脱位分离，无神经压迫症状，疼痛可耐受，均可采取保守治疗。临床上常将移位>10mm的骶骨骨折称之为不稳定性骨折，对于不稳定型骶骨骨折，早期手术治疗现以达成共识[6-7]。

3.1保守治疗:Denis 对可采取保守治疗的骶骨骨折进行了总结，包括不伴有神经损伤的稳定性Denis I型骨折以及移位很小的Denis II型骨折[13]。保守治疗包括卧床，止痛，禁止早期下床负重，石膏或支具固定等，对有移位的骨折必要时可采用手法复位后骨牵引的治疗方式，但需注意的是需精准的掌控好牵引方向及牵引力量，一般牵引重量需达到自身体重的1/5-1/4，牵引时间应在伤后24 小时内完成，且牵引周期不少于8周。

3.2手术治疗：骶骨骨折的手术治疗方式多种多样，目前常用的内固定包括骶髂空心螺钉，后路锁定钢板及腰髂固定，在骨盆的急救时也可选择外固定架固定，本文结合文献将着重介绍3种常用的内固定治疗。无论选取何种手术方式，其目的都是为了恢复骨盆环及腰骶部的稳定性，矫正骨折畸形，解除神经压迫。(1)骶髂螺钉固定：经皮骶髂螺钉固定作为一种微创的手术方式，局麻下操作可极大的降低麻醉风险，其手术创口较小，能有效减少医源性软组织损伤及术中失血量且经济优势明显，是治疗骶骨骨折的首选。骶髂螺钉的应用难点在于术前的骨折复位。Ebraheim 等[17]认为不稳定骶骨骨折复位后骨折移位不得超过10mm,否则骶髂螺钉置入骨折断端的并置面积明显减少，将可能会造成腰5、骶1神经根或马尾神经的损伤。经皮骶髂螺钉技术需要医师熟练地掌握骨盆后环的解剖结构及置钉与透视技巧，避免置钉偏离，反复透视甚至置钉失败，这是一个长期的学习过程。此外，传统的X线引导透视可能会存在图像下解剖结构不清的情况，加大了射线剂量及透视时间，对医患双方的健康产生危害。随着影像技术的发展，CT引导下经皮骶髂螺钉内固定术开始广泛应用于临床，有效的提高了置钉的准确性[10]。赵勇等[18]通过生物力学比较分析得出，同种螺钉固定骶骨骨折，骶2固定强度优于骶1固定，加长骶髂螺钉的固定强度优于普通骶髂螺钉，双螺钉强度优于单螺钉。笔者认为，临床中应根据具体情况选取骶髂螺钉，对于Denis I、II型骨折，普通螺钉固定强度足够，同时避免了加长螺钉突入中央管造成马尾神经损伤的风险。目前应用骶髂螺钉固定Denis III型骨折的案例较少，理论上在保证置钉安全的情况下可以应用加长骶髂螺钉进行固定。(2)后路锁定钢板固定：后方锁定钢板固定效果确切，直视下操作降低了手术难度，学习周期短，临床使用较为广泛。Kobbe等[19]对21例不稳定骶骨骨折患者进行后路锁定钢板内固定，术中无医源性神经血管损伤，术后骨折愈合良好，无内固定物失效的发生。后路钢板并非直接固定于骶骨，而是通过固定双侧髂骨达到间接固定的效果。由于骨盆后环解剖结构的复杂性，目前尚无专门应用于骶骨骨折的锁定钢板。为贴合髂骨形态，术前对钢板的预弯不可避免，因个体的差异，钢板常需反复预弯，易导致钢板强度的降低甚至失效的可能，这对手术医师的经验提出较高要求[20]。此外，骨盆后环皮肤菲薄，易使钢板对皮肤及软组织产生刺激，造成不适甚至感染[21]。Chen等[21]为贴合骨盆后环形态防止钢板预弯，发明了一种微创可调节钢板，16名骶骨骨折患者应用可调节钢板固定后，术后均获得满意效果。(3)腰髂固定：腰髂固定术又可称为经后路椎弓根钉棒系统固定，由三角固定术发展而来。1994年由Kach提出,目前流行固定模式是双侧固定腰椎、髂骨，并应用横连[22]。与骶髂螺钉及后路锁定钢板等固定方式相比，腰髂固定在兼顾骨盆后环横向稳定性的基础上，腰椎骨盆的纵向稳定性也得到了保证[23-25]。因此，腰髂固定术后，患者可早期下床活动。腰髂固定的优势在于固定强度高，手术适应证广泛，尤其对复杂的骶骨骨折如u形骨折、H形骨折及合并腰骶结合部损伤的骶骨骨折的治疗上优势明显。髂腰固定术一般需C臂透视下完成，以选择恰当的入钉方向及合适的螺钉长度及宽度，预防螺钉穿出骨皮质，避免造成医源性神经血管的损伤。胡旭栋等[26]采用腰髂固定治疗22例Tile c型骨盆后环骨折患者，骨折复位良好，未出现医源性血管神经损伤。腰髂固定的劣势在于，手术创伤较大，术中失血量较多，手术时间较长，术后并发症较多[27-28]。谯波等[29]对不稳定型骶骨骨折患者使用腰髂固定后术后并发症进行分析，主要包括切口感染、压疮和内固定外露。引起上述并发症的原因主要为骶骨后方无肌肉覆盖，皮肤菲薄，术后患者平卧致使骶髂螺钉钉尾压迫皮肤及软组织。此外，腰髂固定患者康复后，常需及时取出内固定而经受2次手术，为患者带来手术创伤。

3.3骶骨骨折合并神经损伤：目前对于合并有神经损伤的骶骨骨折，治疗方式尚未统一。Vaccaro等[30]认为伴神经损伤的患者无论早期减压还是晚期减压，神经的愈合率均可达80%。Reilly[31]认为早期手术解除骨折碎块对神经的压迫及神经根的过度牵拉，早期手术复位可降低骨痂纤维化所致神经损伤的可能性。目前，多数的学者已基本认同对于骶骨骨折患者有神经受累情况，影像学检查证实卡压后应早期切开减压治疗。有报道[32]称在伤后的24-72小时内行减压治疗，将有效预防继发性的神经损伤。如等到骨折开始愈合再行手术干预，神经的恢复将极其困难。

4内固定方式的选择：上述内容提到，骶骨骨折的分型对骶骨骨折的治疗选择具有指导意义。虽然每种分型方式都存在一定的不足，但仍广泛应用于临床，并被医师所认可。另外，骶骨骨折的内固定方式多样，各种内固定优缺点并存，如何恰当的选取内固定物仍存在争议。本文将基于骶骨骨折的临床分型及既往文献的报道对内固定的选择进行评估，以期在获得稳定固定的同时，减少术后并发症的发生。如何选取内固定，现归纳如下：(1)对于Dennis I型、II型骨折或骶髂关节分离，可采用闭合复位经皮骶髂空心螺钉或后路锁定钢板固定进行治疗，两者术后效果基本相同。对伴有神经损伤的患者需切开减压，此时骶髂螺钉失去了微创的优势，且骶孔处减压后出现骨质缺失，骶髂螺钉固定不稳，可考虑行骶髂锁定钢板固定。(2)Denis III型骶骨纵行骨折可采用骶髂锁定钢板或腰髂固定，对于压缩性纵行骨折可优先考虑采用腰髂固定术，因其具有撑开减压作用，对于伴神经症状的患者，神经减压后可维持骨折复位，预防2次卡压的发生。骶骨横行骨折，钢板辅助固定可获得较好疗效。(3)对于复杂的骶骨骨折如U型、H型骨折，髂腰固定能够稳定固定骨折；伴有腰骶部损伤的骶骨骨折，腰髂固定可重建骨盆环与腰骶关节的稳定性。上述2类骶骨骨折，腰髂固定均应作为首选。当然，骶骨骨折有时更为复杂，当一种内固定方式不能使骨折稳定性足够时，应考虑2种及多种内固定联合应用，以使骨折获得足够稳定的支撑。

综上所述，对于不稳定骶骨骨折，首先我们应根据其体征及影像学检查，明确诊断，避免漏诊。根据骨折分型，选取适合的内固定物，内固定物选取尽量做到创伤最小，固定稳定，并发症少。目前临床应用的内固定方式均具有一定的局限性及缺陷。随着医疗的不断发展，我们期待着更符合骨盆后环生物力学的新型内固定方式的产生，以期为临床治疗骶骨骨折提供更多的选择。