恶性肿瘤伤口的护理

徐洪莲

（海军军医大学第一附属医院，上海 200433）

恶性肿瘤伤口是恶性肿瘤浸润皮肤所致的伤口，表现为突出皮肤表面的结节性损害， 或浸润皮肤形成凹陷和腔隙的溃疡性损害。 恶性肿瘤伤口的现患率约为10%～14%， 肿瘤转移患者的伤口发生率为5%～10%，且常发生于其生命的最后 6～12 个月内［1］。 恶性肿瘤伤口往往迁延不愈，甚至伴随至患者死亡，同时还会出现日益加重的疼痛、气味、渗液和出血等症状；再加之肿瘤本身的疾病进展， 严重影响着患者的身心健康，也加重了照顾者的心理负担。恶性肿瘤伤口护理的目标主要聚焦于控制伤口症状， 最大限度地提高患者的舒适度，改善其生活质量。

1 恶性肿瘤伤口概述

1.1 恶性肿瘤伤口的概念及发生情况恶性肿瘤伤口（maligant fungating wounds, MFW）是恶性肿瘤通过肿瘤细胞皮下转移侵犯上皮组织并破坏其完整性，或浸润皮肤、血液和淋巴导致皮肤溃疡性损伤、产生蕈状物， 当肿瘤细胞转移和浸润持续发展而引起组织坏死时，即称为肿瘤伤口［2］。 且伤口因肿瘤侵犯皮肤可呈现出皮肤结节、开放性溃疡或蕈状及菜花状改变。恶性肿瘤伤口发生率的确切统计数据尚不清楚, 据相关研究估计，在女性患者中，70%的恶性肿瘤伤口来源于乳腺癌［3］；而男性患者中，32%的恶性肿瘤伤口是由黑色素瘤引起的。

1.2 恶性肿瘤伤口的病因学恶性肿瘤伤口的来源主要包括4 类。①源于皮肤局部的恶性肿瘤。此类伤口是由于恶性肿瘤细胞随着淋巴液及血液浸润皮肤所致，如皮肤局部原发性恶性黑色素瘤、原发皮肤鳞状细胞癌，以及慢性伤口长期感染恶变为鳞状细胞癌或基底细胞癌。②源于乳腺癌浸润性生长。部分乳腺癌浸润生长迅速，突出皮肤表面，形成较大肿块，导致局部皮肤张力过大、破溃，形成恶性肿瘤伤口。 ③源于远处肿瘤转移。 远处肿瘤细胞可通过淋巴液或血液转移至皮肤，浸润皮肤后形成伤口，且该肿瘤伤口的组织病理通常与原发肿瘤相同。④原发肿瘤手术后原位复发。手术后残留肿瘤细胞通过种植或在切口处原位浸润生长，可导致组织异常增生、破溃、感染和伤口进行性扩大。

2 恶性肿瘤伤口的评估

2.1 局部评估

2.1.1 伤口位置不同原发性肿瘤所对应的肿瘤伤口好发部位有所不同［4］。 乳腺癌引起的恶性肿瘤伤口常发生于胸部和腹部，也可能出现在头皮、颈部、上肢和背部；黑色素瘤的伤口则常见于胸部、背部和四肢；结肠癌的伤口常发生在腹部和骨盆； 肺癌的伤口常发生在胸部、背部和头皮；卵巢癌的伤口发生在腹部和背部；口腔鳞状细胞癌的伤口多分布于头部和颈部； 肾细胞瘤的伤口常出现在头皮上［5］。

2.1.2 伤口外观肿瘤伤口的外观评估包括： 伤口的大小（长和宽）、深度（表皮到最深处的垂直距离）、伤口床的颜色（常为红、黄、黑3 种颜色）、潜行情况（常以时针方向来描述）、有无窦道（可用探针或软管测量）、伤口边缘及周围皮肤情况（伤口边缘厚度及内卷，周围皮肤的颜色和完整性）、感染情况及组织的软硬度［6］。 评估注意事项：①当肿瘤伤口由多个小结节组成时，在测量其大小时仅需针对最小及最大者进行范围描述；②因肿瘤伤口易出血， 应避免测量工具直接接触到创面引起出血；③评估伤口深度、潜行及窦道情况时应使用质软、不易弯曲的工具，不能直接使用镊子或止血钳进行测量。

2.1.3 患者疼痛情况疼痛是一种主观感觉， 是身体和心理的共同体验，已被确认为第五大生命体征。肿瘤压迫神经末梢、真皮暴露在空气中、换药过程等均可引起肿瘤伤口疼痛。 对患者的疼痛进行量化评估可指导医护人员根据WHO 癌痛控制指南使用镇痛剂， 进而减轻患者的疼痛。在创面处理过程中，可采用视觉模拟评分法 （Visual Analogue Scale, VAS）［7］或数字评分法（Numerical Rating Scale, NRS）对患者的疼痛程度进行评估。 0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。 针对儿童及老年患者，则可使用面部表情疼痛评估量表 （Faces Pain Scale，FPS）［8］。FPS 使用从“微笑”至“哭泣”的6 种不同面部表情来表达疼痛程度。疼痛评分4 分及以上时需报告医师，进而遵医嘱采用药物或非药物方法干预。 除评估疼痛程度外，还应注意评估疼痛出现的时间（如疼痛发生在移除敷料时还是移除敷料后、 清洗伤口时还是清洗伤口后、覆盖敷料时还是覆盖敷料后等），以及疼痛是否与伤口处理有关，是否为持续性疼痛等。

2.1.4 伤口气味恶性肿瘤伤口一旦形成溃疡， 创面大、坏死组织多。 坏死组织和腐败的渗出物释放腐胺、尸胺，产生恶臭，这种恶臭常混合着多种化合物的气味［9］，极其难闻，挥之不去。 伤口气味对患者、照顾者及家庭成员等均会产生影响。 一项有关患者症状负担与生活质量的研究表明， 伤口恶臭程度与患者的生活质量呈明显负相关， 且伤口气味是患者生活质量的影响因素之一［10］。为了减少伤口局部气味的产生，患者每天需频繁地清洗伤口及更换敷料， 这也增加了他们的生活负担、减少了外出的时间。 因此，大多数伴有恶性肿瘤伤口的患者选择待在家中，不愿参与社会活动，甚至与社会隔离［11］。 2001 年 Grocott［12］提出了恶性肿瘤伤口的气味评估，根据闻到患者气味距离的远近，将伤口气味分为6 级，详见表1。 该评估表在临床中被广泛使用。

2.1.5 伤口渗液情况渗液的产生主要是由于癌性伤口内微血管与淋巴管受到侵犯，血管对纤维蛋白原及血浆胶体的通透性增加，同时伤口感染产生炎症反应，分泌组胺导致血管扩张，使血管通透性进一步增加。此外，细菌蛋白酵素分解坏死组织也容易导致渗液增加。大量的渗液会浸湿患者衣裤和床单， 需要每天频繁更换清洗；另一方面，大量渗液也增加了患者伤口周围皮肤浸渍的风险，造成贫血、营养失调和水电解质失衡，给患者带来极大的能量消耗和机体损伤［13］。 通过观察纱布（7.5 cm×7.5 cm）24 h 被渗液浸湿的程度，可以评估伤口渗液量： 渗透1 块纱布的1/3 为少量渗液， 渗出量＜5 mL；渗透1 块纱布的2/3 为中量渗液，渗出量约5～10 mL，渗透整块纱布则为大量渗液，渗出液＞10 mL［14］。正常渗出液为清澈的黄色， 不同的渗出液颜色提示可能存在不同的情况。①混浊灰白色：说明渗液中存在白细胞和细菌，提示局部有感染的风险；②红或微红色：表明渗液中含有红细胞，可能是由于毛细血管破裂所致；③黄褐色：表明坏死组织被溶解或清除；④绿色：提示存在绿脓杆菌感染［13］。

表1 Grocott 恶性肿瘤伤口气味评估标准

2.1.6 伤口出血情况伤口出血的原因主要包括：恶性肿瘤细胞侵蚀血管、 化疗及癌症本身造成血小板数量减少或功能低下、伤口感染使组织脆性增加、移除敷料或清洗伤口时引起的损伤等。 不同原因导致的出血常有不同特点，如颈动脉受侵蚀出血常呈喷射状，肿瘤区小血管破裂出血呈流线状， 移除敷料或清洗伤口时出血多表现为渗血。针对恶性肿瘤伤口出血，应评估出血量、出血原因、伤口清洗方法，以及血红蛋白、凝血酶原和血小板值等，以便为后续伤口处理提供依据。

2.2 全身评估

2.2.1 心理状态恶性肿瘤伤口改变了患者的外在身体形象，渗液和恶臭均可使患者产生忧郁、恐惧、失去自尊心和自信心。 患者常表现为自卑、沮丧、焦虑、易怒。 应注意评估患者日常生活场景及社交范围。

2.2.2 经济状况恶性肿瘤伤口为难愈性伤口， 这类伤口往往需要使用大量敷料并频繁更换。 肿瘤的姑息性治疗和支持性治疗也加重了患者及家庭的经济负担。因此在评估中需详细了解患者的工作情况、经济收入、医疗保险参与情况等，为制订针对性的局部伤口处理方法提供依据。

2.2.3 肿瘤治疗情况恶性肿瘤伤口的确诊需要通过组织活检来证实肿瘤细胞的存在。因此，针对肿瘤的相关治疗方法，如放疗、化疗及手术治疗也同样适用于恶性肿瘤伤口。 评估中需考虑相关肿瘤治疗对局部伤口可能的影响，如放疗可直接破坏肿瘤细胞，缩小肿瘤伤口的大小，缓解渗液和疼痛问题；化疗则能杀死肿瘤细胞、缩小肿瘤，从而缓解恶性肿瘤伤口的症状；一些局部手术也可在一定程度上缓解局部症状， 但仍有较大的复发可能。

3 恶性肿瘤伤口的护理

3.1 局部护理肿瘤伤口的管理重点在于症状管理，因此局部护理也应围绕控制症状、 最大限度地减轻患者不适感展开。

3.1.1 伤口清洗伤口清洗对于控制恶性肿瘤伤口的局部症状非常重要。伤口清洗液推荐使用生理盐水，不推荐使用消毒剂。对于疼痛明显的患者，清洗伤口时应动作轻柔，且擦洗用的棉球不宜过干，以减少摩擦。 清洗巨大乳腺癌伤口时可将生理盐水纱布打散， 轻轻沾洗，最后用纱布吸干伤口，保持干燥。 彻底的伤口清洗有利于去除坏死组织、减少细菌数量、减轻局部气味，且轻柔清洗可以减轻疼痛和出血； 清洗后吸干创面也可延长敷料使用时间。

3.1.2 疼痛护理恶性肿瘤患者的疼痛可能由于肿瘤组织本身侵袭周围神经所致， 也可能由于局部伤口引起。建议护士对患者进行全面评估后，与多学科医疗团队合作进行综合疼痛管理，科学、合理地使用全身性止痛药物。 临床医护人员应根据WHO 癌痛控制指南使用镇痛剂，并掌握相关技巧。 如换药前30 min 使用镇痛药可减轻换药时的疼痛，使用非附着性敷料，减少换药次数等。 使用局部麻醉药物被认为是改善患者舒适度的一种手段。对于临终患者，应避免对伤口和敷料进行不必要的操作，建议仅当患者感觉不适、敷料饱和或有气味时更换敷料［15］。换药时，先用生理盐水对内层敷料进行浸湿处理, 确保伤口与敷料基本分离后再缓慢揭掉内层敷料，切忌用力撕揭敷料，以免引起伤口疼痛。

3.1.3 气味管理恶性肿瘤伤口气味的产生主要由于局部微生物过度繁殖、坏死组织分解等原因所致。恶性肿瘤伤口气味管理包括气味病因的治疗和恶臭气味的控制。 已被临床证实的恶性肿瘤伤口气味控制方法包括以下3 种：口服甲硝唑、局部甲硝唑湿敷以及使用高级敷料（包括蜂蜜敷料、银离子敷料、活性炭敷料等）或局部使用防腐剂［3］。 对于伤口气味评分低、伴有全身感染症状的患者，可遵医嘱给予全身抗菌治疗。对于通过静脉途径接受抗生素治疗的患者， 需监测药物使用情况，防止抗生素过度使用导致的恶心、呕吐等症状以及耐药微生物的生长。对于合并厌氧菌感染的患者，可用0.5%甲硝唑溶液纱布湿敷伤口。 甲硝唑凝胶可以直接用于伤口表面，每天使用1～2 次，2～3 d 后可降低伤口的气味，一般需要持续使用2 周［16］。医用蜂蜜敷料也被用于控制伤口局部气味。有研究表明，使用标准蜂蜜敷料7～12 d 后， 患者恶性肿瘤伤口的恶臭气味明显减轻，出血也有所减少，伤口更加清洁，患者生活质量有所提高；且该研究认为乳腺癌伤口更宜使用蜂蜜敷料进行辅助治疗［17］。银离子敷料的抗菌作用较突出，高吸收性的银离子敷料被认为更适合恶性肿瘤伤口。 严重恶臭伤口的处理，可先用双氧水浸润癌性伤口，再用生理盐水清洗。选用含活性炭敷料时需注意，活性炭在吸附饱和后就会失去效用，不再有除臭效果，故应根据情况勤于更换。 除以上措施外， 还应及时清洗污染的衣物，保持房间良好的通风，也可以使用除臭剂和空气清新剂等。

3.1.4 渗液管理恶性肿瘤伤口通常会产生大量渗液。 临床上需根据伤口渗液程度，选择大小及吸收性能合适、密封性良好，且能保持伤口湿润环境的敷料。①伤口渗出量少时， 建议选用吸水性低的非粘连性敷料（如脂质水胶体敷料），以减少因敷料粘连引发的伤口疼痛和出血；为防止伤口床干燥，也可使用超薄泡沫敷料保持创面的湿润；水凝胶敷料可用于清除坏死组织，且会增加局部渗出液量，可用于干燥伤口。 ②伤口渗出量多时，建议使用高吸收性敷料，如藻酸盐、亲水纤维敷料和泡沫敷料等［15］。③局部合并感染时，可选用银离子敷料或抗菌敷料。 ④恶臭伤口可选用含碳敷料以吸收臭味。⑤伤口伴有窦道或大量渗液时，可选用造口袋或伤口引流袋进行渗液收集， 以减少更换敷料的频率。 具体敷料更换的频率需根据伤口渗液量和气味来决定。一般敷料每天更换1～2 次，每次更换敷料时需记录渗出物的性状、量及颜色等。

3.1.5 出血的护理预防或减少伤口出血的措施包括以下几方面［15］。①清洗伤口时动作需轻柔；②使用非粘连性敷料；③保持敷料与伤口间界面的湿润；④粘贴和移除敷料时，应动作轻柔、速度适中；⑤当敷料与伤口粘连时，可先用温生理盐水浸泡敷料，再小心去除；⑥避免不必要的敷料更换。一旦出现伤口出血，可直接压迫局部10～15 min，并选用藻酸钙敷料、止血海绵等迅速予以止血。小的出血点可用硝酸银棒烧灼；喷射状出血时，应在压迫止血的同时通知医师作相应处理。对于临终状态且有大出血危险的患者， 建议预先告知患者及家属，并准备好止血敷料或加压敷料、镇静剂和深色毛巾（遮盖血液）等，以帮助减轻患者及家属的紧张、焦虑情绪。

3.2 全身护理

3.2.1 心理护理恶性肿瘤伤口发展迅速， 局部创面往往伴有大量渗液、恶臭、出血等症状, 严重影响了患者的生活质量及心理健康。 护理工作应针对患者的身心状况，采取相应的干预措施，通过提供相应的信息支持，纠正患者的不合理认知或歪曲的想法，帮助其建立有效的情感和社会支持系统，鼓励其积极应对，尽可能做好患者的身心照顾［18］。

3.2.2 营养护理恶性肿瘤伤口每日的大量渗出可导致机体蛋白质、液体丢失过多，因此患者有较高的代谢需求。 患者营养治疗护理方案也应由有营养师参与的多学科团队共同制订，且需充分考量患者的年龄、合并症、体质量、活动量、生化指标、伤口大小、渗出量、进食的独立性、胃肠道反应等影响摄入量的因素，优化营养摄入量，以满足不同患者的个性化需求和营养目标。肿瘤伤口患者推荐的摄入热量为 25～35 kCal/（kg·d）（1 kCal=4.186 kJ）, 蛋白质摄入量为 1.5～2.5 g/（kg·d），液体摄入为 1 500～2 000 mL/d［15］。 对于存在吞咽困难的患者，建议单独或联合使用肠内或肠外营养。

3.2.3 恶性肿瘤伤口护理中的美学恶性肿瘤伤口的外观通常比较恐怖，伤口位置也比较敏感（如乳房、生殖器或头面部等），容易引起患者尴尬，使患者产生极大的心理压力和痛苦。因此，适当的敷料包扎遮盖会使伤口外观得到改善，一定程度上维护了患者的自尊，有助于缓解其负性情绪。

4 小结

恶性肿瘤伤口包括原发性和转移性两类， 且均难以愈合。 尤其是终末期疾病患者常伴发的转移性肿瘤伤口，大多已无法接受放疗、化疗等其他治疗，但伤口局部的疼痛、气味、渗液和出血等症状又特别明显，严重影响了患者的身心健康，也加重了照顾者和家属的心理负担。而基于全面评估的针对性伤口干预，可通过症状管理， 最大限度地提高恶性肿瘤伤口患者的舒适度，改善其生活质量，维护其尊严。