优化胰岛素注射技术培训在糖尿病患者中的应用

2021-01-15吴伟英叶彩英严金霞李秀芹陈影洁梁干雄叶凯云刘宝英尚治新

上海护理 2021年1期

吴伟英，叶彩英，严金霞，王芳，李秀芹，陈影洁，梁干雄，叶凯云，刘宝英，尚治新

（中山市人民医院，广东中山 528403）

胰岛素注射技术是把胰岛素注入皮下组织，促进胰岛素发挥降低血糖作用的技术。基于糖尿病疾病的特点，部分患者需要居家自行注射胰岛素以实现良好的血糖控制。有研究显示，已使用胰岛素治疗后3 个月及6 个月的患者，其血糖达标率也仅为36.2%及39.9%［1］。在胰岛素使用过程中，规范的注射技术必不可少［2］。《2014—2015 年全球注射技术调研报告》显示，我国糖尿病患者在注射胰岛素时的各种不规范问题要比国外患者严重［3］。 2011 年中华医学会糖尿病学分会制订了《中国糖尿病药物注射技术指南》，并于2016 年对其进行修订，加入了大量我国的研究数据，并基于近年技术发展更新了部分建议［4］。保护动机理论是美国学者在健康信念模式理论和期望理论基础上发展起来的，广泛应用于健康行为的解释、预测和干预方面，解释健康相关行为的形成和改变过程。金建兰等［5］将保护动机理论用于糖尿病患者胰岛素注射，结果显示观察组胰岛素规范注射保护动机和注射得分均高于对照组（P＜0.01）。本研究根据《中国糖尿病药物注射技术指南（2016 版）》有关的推荐意见，结合保护动机理论，探讨优化胰岛素注射技术培训在提高患者胰岛素注射相关知识、患者满意度方面的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象于2018 年1 月—2019 年3 月，选取在中山市人民医院内分泌科就诊的糖尿病患者108 例，其中1型糖尿病 13 例，2 型糖尿病 95 例。纳入标准：符合WHO 糖尿病诊断标准；需行胰岛素注射，且为初次使用；自愿参加本研究；语言沟通无障碍，有正常的理解和接受能力。排除标准：认知功能障碍；已使用胰岛素泵；无法配合完成调查；生活无法自理。按照时间顺序分组，将2018 年1—8 月的54 例患者设为对照组，将2018年9 月—2019 年3 月的54 例患者设为观察组。对照组患者中，男性 32 例、女性 22 例，年龄 18～78 岁，平均（44.91±18.50）岁，小学文化 8 例、初中 15 例、高中 19例、大学及以上 12 例，糖化血红蛋白为（10.33±3.00）%。观察组患者中，男性 40 例、女性 14 例，年龄21～75 岁，平均（43.30±12.13）岁，小学文化 8 例、初中 14例、高中 13 例、大学及以上 19 例，糖化血红蛋白为（11.01±2.92）%。两组患者性别、年龄、文化程度、糖化血红蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组由专科护士采用常规教育方法指导患者学习胰岛素注射技术，即先采用口头示范教育及发放资料手册，然后利用胰岛素笔示范正确的注射方法，包括安装笔芯及针头、排气、推注、拔针、卸针头及针头处置，再讲解注射部位的选择和轮换、注射时间及准备事项、胰岛素保存等注意事项，最后回答患者提问。

1.2.2 观察组观察组患者在对照组基础上给予优化胰岛素注射技术培训。

1.2.2.1 优化胰岛素注射技术培训内容由具有10 余年糖尿病教育经验、副主任护师职称的糖尿病专科护士，根据《中国糖尿病药物注射技术指南（2016 版）》推荐意见及临床实践，结合保护动机理论的7 个因素（内部回报、外部回报、严重性、易感性、反应效能、自我效能及反应代价）制订优化流程和具体内容，详见表1。主要从糖尿病血糖控制的目标、认识胰岛素、低血糖及胰岛素注射技术操作等重点内容方面优化了相关培训流程及内容，通过讨论注射的目的及血糖控制目标来增强患者对糖尿病并发症严重性后果及易感性的认识；邀请家属与患者一起学习，帮助患者减少心理性胰岛素抵抗，来减少内、外部回报；利用实物体验式学习注射步骤进行模拟训练，来增强反应效能及自我效能；利用情景模拟、模型展示等形式展示注射不规范引起的并发症及不良事件，来降低反应代价。

1.2.2.2 实施优化胰岛素注射技术培训由糖尿病专科护士负责对住院期间初次启用胰岛素治疗的患者进行优化胰岛素注射技术培训。培训时间安排在周二、五下午3—4 点，每次安排 4～5 例患者，培训时间为 40 min。培训时，患者围绕桌子就坐，每人分发1 份学习用品（包含胰岛素笔、笔芯、针头、注射体验球），糖尿病专科护士按照优化胰岛素注射技术培训内容实施培训。培训过程中，糖尿病专科护士对每个知识点进行及时的教学反馈，在讲解、同步示范、答疑、模拟体验中及时纠正患者操作过程中的错误之处，并举例常见的错误操作及注意事项等，学会一个步骤后再进行下一个步骤的教学。教学结束后的餐前时间点，让患者自己进行餐前胰岛素注射体验，责任护士在旁观察并指导，对于注射过程中的错误之处及时给予纠正，让患者体验胰岛素注射的时候确保注射安全。出院前，糖尿病专科护士对患者进行胰岛素注射技术知识问卷调查，根据调查结果对未掌握条目再进行强化指导。出院1 周内，糖尿病专科护士电话随访患者胰岛素注射实践情况，发现问题并及时给予指导解决。

1.2.3 评价指标

1.2.3.1 胰岛素注射知识掌握程度由糖尿病专科护士在患者完成胰岛素注射技术培训后进行胰岛素注射知识掌握程度调查。参考《中国糖尿病药物注射技术指南（2016 版）》的基础上自行设计胰岛素注射知识调查问卷，内容包括注射前的准备、注射目的及达到目标、注射装置、药物、注射技术操作、常见并发症、胰岛素注射相关问题等。问卷共有26 道单选题，答对计4 分、答错不计分，总分104 分，答题时间为 20 min，得分越高说明胰岛素注射知识掌握越好。

1.2.3.2 胰岛素注射教育满意度患者出院前，采用自行设计的胰岛素注射教育满意度调查问卷进行患者教育满意度调查，问卷内容包括教育者专业知识、流程设计合理性、指导形象易懂、现场模拟实践、提供预见性干预措施5 个问题。每个问题采用 Likert 5 级评分法，0 分为非常不满意、1 分为不满意、2 分为一般满意、3 分为比较满意、4 分为非常满意，满分为20 分。

表1 基于保护动机理论的优化胰岛素注射技术培训内容

1.2.4 统计学方法采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差描述，计数资料以频数、构成比描述，组间比较计量资料符合正态分布的采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者胰岛素注射知识及教育满意度得分比较观察组患者的胰岛素注射知识得分、教育满意度均高于对照组患者（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者胰岛素注射知识及教育满意度得分比较（分，±s）

组别例数胰岛素注射知识得分教育满意度得分观察组 54 90.67±9.45 19.22±0.72对照组 54 73.70±14.06 15.46±1.38 t 值 7.356 17.723 P 值＜0.001 ＜0.001

2.2 患者胰岛素注射知识问卷各条目回答正确情况及组间比较胰岛素注射知识调查问卷各题目中，对照组回答正确人数为11～53 例，观察组回答正确人数为39～54 例，两组回答正确人数比较有14 道问题组间比较有统计学差异（P＜0.05），有12 道题目回答正确人数组间比较无统计学差异（P＞0.05），见表3。

3 讨论

3.1 优化胰岛素注射技术培训可提高糖尿病患者的胰岛素注射相关知识由表2 可见，观察组患者的胰岛素注射知识得分高于对照组（P＜0.05），说明优化胰岛素技术培训对于提高糖尿病患者的胰岛素注射相关知识具有一定的促进作用。本研究基于《中国糖尿病药物注射技术指南（2016 版）》和保护动机理论，结合临床实际，从胰岛素注射操作各环节中存在的风险，找出导致严重高低血糖、注射并发症、给药安全技术、脂肪增生识别、预防要点方面的关键流程，并制订相关培训内容。基于保护动机理论的护理干预可增强糖尿病患者的主动防范性，提高胰岛素注射的规范性［5］。优化胰岛素注射技术培训中，首先告知患者个体化控制的目标、注射胰岛素的目的，帮助患者看透疾病的本质，并通过模拟注射降低其抗拒心理及注射心理障碍；告知治疗过程中可能发生低血糖、皮下脂肪增生、疼痛、感染、针刺伤的风险及对策；利用患者手掌横向定位法（手掌中心对应肚脐），每个手指位置代表1 d，每个手指关节对应注射点，以此方法使患者真正理解和掌握，便于落实注射部位的正确轮换。整个培训过程中把风险教育贯穿其中，只有让患者意识到风险，才能引起其重视，从而规范自己的行为［6］。优化胰岛素注射技术培训以目标为导向，从实践出发，制订关键技术优化流程，落实优化胰岛素注射技术，使患者实现良好的血糖控制，改善患者的医疗结局。

表3 两组患者胰岛素注射知识问卷各条目回答正确人数比较［n（%）］

3.2 优化胰岛素注射技术培训可提高糖尿病患者的教育满意度表2 可见，观察组患者的教育满意度得分高于对照组（P＜0.05）。实施优化胰岛素注射技术培训的观察组利用情景互动、模拟训练把知识技能贯穿于学习场景中，把容易发生错误的关键环节，通过举实例、提问等形式加深患者的印象。餐前注射体验让患者更好地从实践中理解学习内容，将《中国糖尿病药物注射技术指南（2016 版）》推荐的胰岛素注射技术的相关知识转化为最佳实践。体验式学习形式可降低自我安慰和妥协等内部回报，坚定规范注射的信心，间接增强反应效能和自我效能［7］，从而使患者形成良好的胰岛素注射相关行为，进而提高患者的满意度。

3.3 患者胰岛素注射技术仍需进一步提高表3 研究结果显示，两组患者胰岛素注射相关知识的各题目回答正确率方面，观察组患者整体高于对照组。但是，部分条目的回答正确率仍存在一定的提升空间，这些也是临床护理工作的要点、难点。①胰岛素注射相关方面，主要为避免严重高、低血糖（表3 的第 26、8、15 题目）。在注射过程中，当胰岛素笔芯使用到剩余量不足够一次注射用量时，追加量应按注射显示窗显示的数字剂量注射，如错误把总量减显示窗显示的剂量注射，则会导致注射量变多，患者会出现严重低血糖。当注射前没有排气时，活塞杆与橡皮活塞未接触就很难发现，会导致注射量不足甚至注射不到胰岛素，患者会出现高血糖。观察组通过举实例、现场提问的培训方式，避免了错误注射技术引起的低血糖问题，也避免了血糖骤然起伏波动大。②胰岛素注射避免脂肪增生方面。本研究患者容易犯的错误之首为避免发生脂肪增生注射关键技术环节，观察组回答正确率为72.22%，对照组只有20.37%。可见，很多患者并未认识到1 个月内不重复使用同一注射点注射这一问题。对照组患者都有意识地进行注射部位轮换，但轮换方式的正确率较低，对注射部位轮换的内涵认识不足，见表3 第13、12 题。腹部皮下脂肪增生的错误实践表现在习惯只在离脐周2.5 cm 的地方注射，注射范围不外展［8］。继续在皮下脂肪增生部位注射会导致血糖波动、低血糖风险、增加医疗成本，对糖尿病的管理造成不利影响［4］。观察组利用患者习惯性思维，预见性地针对临床常见问题设计流程，优化胰岛素注射技术应用，针对皮下脂肪增生相关的干预制订了关键措施，以图片、模型展示等方式加深患者对皮下脂肪增生的认知，并强调皮下脂肪增生是可以预防的。③操作安全方面，推荐避免针刺伤和锐器物品安全弃置的方法。观察组优化了注射操作不当风险的认知，表3 的第 20、21、19、16 题目显示，观察组在避免针刺伤方面的相关条目与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。注射完毕针头应立即取下，不回套内针帽，单手回套外针帽卸针头，遵循“手在针后”的原则。操作者接受培训后掌握了可避免针刺伤的操作方法，不当弃置的针头会使环卫工人、拾荒者、甚至普通人群增加感染传染性疾病的风险。优化胰岛素注射技术采取积极主动的措施，可以提高患者、医护、公众三者的安全。运用基于保护动机理论的优化胰岛素注射技术培训，让患者认识到注射胰岛素技术不是简单的按胰岛素笔说明书操作扎针，应重视规范操作，把注射风险最小化。