脑卒中假性延髓麻痹治验一则

赵玉华，罗文斓，张 旭，叶婷婷，孙 科，官玥玥

（重庆市中医院/成都中医药大学第四临床医学院脑病科，重庆 400021）

假性延髓麻痹（PBA）又称上运动神经元性延髓麻痹或核上性延髓麻痹，是由双侧皮质延髓束病损造成［1］。临床表现为受延髓支配的肌肉瘫痪或不全瘫痪，软腭、咽喉、舌肌运动困难，吞咽、构音困难或不能，同时可伴有病理性脑干反射及情感障碍等症状［2］。其中，吞咽障碍危险性最大［3］，可使患者摄食困难，影响营养摄取导致营养不良，同时极易发生误吸而造成肺部感染，严重者引发窒息危及生命［4-5］。而吞咽障碍在脑卒中患者中占70%左右［6］。笔者用中西医结合方法治疗急性缺血性卒中假性延髓麻痹患者取得满意疗效，现报道验案如下。

陈某，男，67岁，于2019年2月9日14：06时以“头晕伴视物旋转3天，加重伴吐词不清4小时。”收住重庆市中医院脑病科。既往诊断为“高血压病3级（极高危）”、“脂肪肝”。症见吐词不清，言语含混，饮水呛咳，咀嚼困难，偶有咯痰，神疲倦怠，舌暗红苔白腻，脉弦滑、涩。脉搏70次/min，血压158/96mmHg，双侧病理征阳性，NIHSS评分12分。饮水试验（Water swallowing test，WST）评分2分，功能性经口摄食量表（Functional oral intake scale，FOIS）分级为2级，言语功能状态分级为2级。辅助检查示头颅CT未见出血，双侧大脑半球及桥脑区散在缺血灶，脑萎缩、脑白质变性；DWI+MRI提示脑干、双侧枕叶多发新发梗死灶，基底动脉起始段闭塞。心电图提示窦性心动过缓伴心律不齐。患者为老年男性，起病急、病程短，有“高血压病”病史，结合辅助检查结果，入院诊断明确。西医诊断为脑梗死急性期（大动脉粥样硬化型），高血压病3级（极高危），脂肪肝。中医诊断为中风-中经络（风痰瘀阻证）。阿司匹林肠溶片100mg、Po、Qd，盐酸氢氯吡格雷片75mg、Po、Qd，阿托伐他汀钙片40mg、Po、Qn，予依达拉奉注射液15mL、iv、Qd，疏血通6mL、iv、Qd。另用半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。药用法半夏15g，白术20g，天麻10g，炙甘草10g，橘红20g，胆南星10g，大枣10g，石斛30g，郁金15g，桃仁10g，黄芩8g，水蛭5g，红花10g，茯苓15g，川芎5g。3剂。每日1剂，水煎，1次100mL，日3次服。辅助言语和吞咽康复训练，每日1次，每次30min。神经肌肉电刺激仪（常州思雅医疗器械有限公司生产，YS1001P型），频率45Hz，电流强度8.0mA，电极放置在颈部中线双侧垂直排列，最下方电极放置于甲状软骨切迹上方，每次20min，每日1次。选双侧风池，患侧肩髃、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、伏兔、血海、足三里、三阴交、丰隆、太冲，常规消毒后，用0.25mm×25mm毫针（无锡佳健医疗器械有限公司生产的一次性无菌使用针灸针）进针，得气后施予补泻手法，加电针仪行连续波脉冲，留针30min，1日1次。取廉泉、外金津玉液、治呛、吞咽、发音，双侧供血，常规消毒后，将一次性灭菌型揿针（日本进口セイリン株式会社生产清铃牌，0.25m×2.0mm）垂直埋入穴位固定，即刻让患者做吞咽动作3次，留针3日，1周2次。于2019年3月14日出院，共计住院33日。出院时精神状态可，可正常行走，经口进食半流质饮食，无明显呛咳，饮水正常，言语较流利、音量小，交流能力较好。查体示脉搏68次/min，血压142/76mmHg，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力5-级，肌张力正常。病理征阴性。饮水试验（Water swallowing test，WST）评分2分，功能性经口摄食量表（Functional oral intake scale，FOIS）分级为5级，言语功能状态分级为3级。舌质暗淡苔腻，脉滑。嘱其按医嘱服药，1个月后复查，脑病门诊随访。

按：吞咽动作由一系列高度协调的反射活动组成。吞咽活动是一个连续的过程，分为口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽部期和食管期五期。正常进食时咀嚼肌将食物咀嚼成食团后，舌向上方运动，舌与硬腭的接触面扩大，把食团挤压向后送，同时软腭提升，舌后部下降，舌根稍稍前移，食团被挤压开始流入咽，软腭与咽后壁相接，封闭鼻咽腔。一旦食物到达舌后部，通过咽弓，吞咽动作则变为反射性行为，不再受意识的控制。吞咽时食团刺激咽部感受器，产生冲动传人延髓中枢，再向咽喉、食管等部位发出指令，反射性地使软腭上抬，咽后壁向前突出，封闭鼻咽通道，同时声带内收，喉头升高，并向前紧贴会厌软骨，封住咽喉通道，同时食管括约肌松弛，从而保证食物不进人鼻腔和气道，顺利进入食道。整个吞咽过程受皮质吞咽中枢、皮质延髓束、延髓吞咽中枢及与吞咽有关的颅神经和脊神经等的调控。故吞咽活动是多个层次和水平相互协调的一种复杂的生物学活动，任何一个层次或者水平的损伤都可能造成整个调节网络的破坏，从而造成吞咽困难。脑卒中发生后病灶破坏了吞咽运动中枢及相关神经网络，从而导致了吞咽困难，最终引起误吸、窒息、肺部感染等并发症，增加脑卒中后的病死率［7］。目前针对脑卒中后吞咽障碍的康复治疗有很多，如摄食训练、吞咽肌肉力量的训练、咽部的感觉刺激、神经肌肉电刺激、经颅直流电刺激、经颅磁刺激等。其中摄食训练能够不同程度地提高吞咽的安全性，降低临床发生误吸、窒息、肺部感染的机率，故在临床上被广泛采用。但是摄食训练并不能从根本上改变吞咽反应的生理［8］，且食物的性状要求改变了食物的可口性，增加了患者的不适感。吞咽肌肉力量的训练能改善吞咽肌肉的力量，增强吞咽结构的活动，还能对大脑功能的可塑性起到适度的促进作用。而神经肌肉电刺激联合吞咽言语训练更大程度加强了吞咽肌肉的力量，从而更好地改善吞咽功能［7］。且揿针治疗可产生持续而稳定的刺激，促进经络气血的运行，激发正气。针刺治疗与吞咽言语活动相结合，可增强行气活血、疏经通络的效果。在增强咽喉部肌肉肌力训练的同时，同步提高了肌肉运动的协调性，对形成吞咽障碍的多种机制进行调整，故收效更佳［9］。中西医结合治疗卒中后假性延髓麻痹，可诱发咽部肌群的运动，实现吞咽相关肌群的连续性动作和协调性，从而实现改善吞咽和言语功能的效果。同时，针刺还可以刺激局部神经，反射性地调节大脑功能，使语言功能、吞咽功能得到改善。