“通督”疗法治疗腰椎间盘突出症

饶广中，周英杰，禚汉杰，柴旭斌，张博文，郝宇鹏

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046;2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 洛阳 471002 ;3.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

1 督脉与腰椎的关系

1.1 督脉的循行

《难经·二十九难》曰：“督之为病，脊强而厥”。督脉循行之处正过腰椎。《黄帝内经·素问骨空论篇第六十》：“督脉者……贯脊属肾。”说明督脉起于骨盆中央，“与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑，……上颐环唇，上系两目之下中央。”《灵枢·营气》：“上额，循巅，下项中，循脊，入骶，是督脉也。”由此可以看出，督脉的走行贯穿脊柱，且与脑(神)、肾(生殖)、腰部等有密切的关系[1-4]。形态决定功能，督脉的走行决定了它对一身之阳气的统治地位，也为“通督”疗法治疗LDH 提供了理论基础。

1.2 督脉的病候与功能

《素问·骨空论》：“督脉为病，脊强反折。……其女子不孕，癃、痔、遗溺、嗌干。挟脊抵腰中，入循膂属肾”《灵枢·经脉》：“督脉之别，名曰长强，……挟脊之有过者，取之所别也。”《脉经》卷二：“尺寸俱浮，直上直下，此为督脉，腰背强痛，……小儿风痫。”由此可以看出，督脉病与LDH 是高度契合的[5-7]。

督脉之“督”字，顾名思义，有总督、统帅之意。而又“腹为阴，背为阳”且督脉走行于背部，所以说督脉统领的是一身之阳，督脉所过之处与一身之阳经相连，故又称“阳脉之海”[8-10]。且督脉“贯脊属肾。与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑……”说明督脉与脑和脊髓有密切的关系，而脑又为“元神之府”，故“调(神/脊)”方针应运而生。

2 腰椎间盘突出症病因病机

在我国传统医学的论述中，没有腰椎间盘突出症这一确切的病名，但我们可以将其归属到“腰疼”“痹症”等范畴。腰痛一证，在《素问》与《灵枢》中能查到相关的论述共计87 条[11]。该病的病因病机主要为肝肾亏虚或气滞血瘀，又在外复感风寒湿邪。潘树和[12]认为肾虚无力推动局部气血运行，导致气血运行不畅，不能荣养筋骨，又肾主骨，血不能荣养筋骨可加速椎间盘退变。肾虚则易受外邪之风寒，与肾经内之积水相互博结，侵淫于肾，肾气不畅，故腰痛。正所谓“正气存内，邪不可干”、“不通则痛，不荣则痛”这奠定了“温(肾/经)、通”的基本方针。

3 治疗重在温(肾/经)、通、调(神/脊)

LDH 的主要病因病机在内为肝肾不足、腰膝不坚，在外为风寒湿邪、跌扑劳损而导致的气血凝滞、筋脉不利。而督脉阳气虚衰为本，气血阻滞为标。急则治其标，缓则治其本，不急不缓则标本兼治。正气存内，扶正以祛邪。邪不可干，祛邪以扶正。治疗当以温肾养督、导气利血、调神平脊。而督脉的走行贯穿脊柱，根据经脉的近治作用，经之所过，治之所及。督脉的走行及病候和功能决定了其在治疗LHD 中的重要地位。目前，LDH 的治疗以手法、针灸治疗为主，配合中药、卧床及功能锻炼，结合影像学，必要时行手术治疗。中医治疗LDH 具有独特的优势和疗效，治疗重在温(肾/经)、通、调(神/脊)，注重形神一体观与人作为一个有机整体的调理，避免了头痛医头，脚痛医脚的错误。因此，往往能获得良好的效果。

3.1 温(肾/经)

李翼[13]等认为椎间盘突出症的发病多与清阳失运、湿浊阻遏督脉有关。因此，治疗腰LDH 应从疏通督脉、升阳祛湿立法。治宜选取百会穴、夹脊穴(相应节段患侧)、腰阳关、命门为主穴。因百会穴位于一身之巅顶，为阳极之端。腰阳关、命门均是督脉循行中重要的穴位，腰阳关顾名思义，为腰部阳气之关卡，是人体阳气和水湿通行的必经之路，命门则是人体一身之阳气的发源地，统摄一身之阳气的运输、传布，亦为一身之枢纽，针灸此二穴可以通调督脉阳气，进而调节一身之阳气，祛湿除痹来治疗LDH。配穴则：次髎、委中、承山、昆仑、环跳、阳陵泉等穴位随证选穴，入针得气后，夹脊穴上下端、环跳穴配阳陵泉穴接通电针，留针30min。起针后常规止血消毒，取百会穴、夹脊穴(病变节段)、命门穴、腰阳关每日交替选2 穴隔姜灸1～2 壮(艾炷制作时均添加适量附片粉)。采用此方法的158 例病人中，有效率94.94%，取得良好疗效。

何兴伟等[14]认为LDH 治宜采用独活寄生汤(方中重用独活为君，辛、苦，性微温，祛风除湿，通痹止痛。细辛、防风、秦艽、桂心为臣药，细辛解表散寒，祛风止痛；秦艽祛风湿，止痹痛；桂心苦入心，辛走血，补劳伤，暖腰膝，续筋骨；防风祛风解表，胜湿止痛，止痉，君臣配合，共建祛风寒湿邪之功。桑寄生、杜仲、牛膝为佐药，桑寄生祛风湿，补肝肾；杜仲补肝肾，强筋骨；牛膝逐瘀通经，补肝肾，强筋骨。当归、川芎、地黄、白芍、人参、茯苓、甘草合用则有养血和血，健脾益气，补肝肾、益气血之功)。加之以针刺肾俞穴、太溪穴、次髎穴、三阴交等穴，则能温补肝肾、补阴填髓，调整一身之阴阳平衡，纠正机体之肝肾虚衰的状态，真正做到了治病必求其本。通过温针灸腰阳关、委中、肾俞、腰阳关、阳陵泉等穴，可以使机体在热力作用下更容易达到“得气”之状态，这样做既符合“温(肾/经)”方针，加强其温补肝肾作用，使阳气在督脉中得以生发，运行如常，经脉得以温养。又可祛除风寒湿邪、温化痰浊血瘀。通过针刺腰阳关、后溪、腰夹脊、足三里、阳陵泉、三阴交、昆仑等穴，或配合中药：鹿衔草、鹿角胶、葛根等引经活血药，则可益气活血、通络止痛。从而达到重建督脉之疏通功能，使气血、精髓得以畅通复运，以“荣”筋肉骨节，病痛则祛。

张奕奕[15]则在选取腰阳关、十七椎、环跳为基本穴的基础上，将LDH 分经论治，疼痛沿足太阳膀胱经循行者称“太阳腰腿痛”，加委中穴；疼痛沿足阳明胃经循行者称“阳明腰腿痛”，加条口穴；疼痛沿足少阳胆经循行者称“少阳腰腿痛”，加风市穴。在分经论治的基础上，利用艾灸的红外及热力效果和艾叶之温经止血，散寒止痛的功效，使干预作用直达病所，从而起到温经、活血、通络止痛、荣养经脉的作用。针刺与灸法相结合，远治与近治结合，通督温经，改善局部疼痛及根性症状。

3.2 通

韩战友[16]则认为LDH 是由于气血淤滞，导致血液不能很好的营养筋脉、骨肉而导致的“不通则痛”的病理过程。治以通督益阳散配合手法治疗。方中黄芪补气升阳，利水消肿、消炎，为君药。蕲蛇袪风活络，与君药合以建通督脉、开太阳、除寒湿除之功，全蝎熄风止痉，通络止痛，得君药升阳之功，能凭足太阳经的蒸腾之气而柔筋解痉，故二者是为臣药。粉防己祛风除湿，利水消肿，佐君药以疏通膀胱经，从而祛除机体中的痰浊淤血。骨碎活血止痛，续筋接骨。怀牛膝活血通经、补肝肾、强筋骨、利水通淋、引火下行，得君药之助清利膀胱之道。整方从根本上针对LDH 的病因病机，使痹阻的气血逐步得以祛除，从而实现“通”的方针，达到“通则不痛”的目的。

张仕年、金宏柱等[17]总结出“疏经通督推拿法”，该方法以疏浚手足三阳经为先导，疏浚手足三阳经为第一步；通畅督脉和膀胱经为目标，接下来则通畅督脉和膀胱经；最后一步，以定点整复为核心。其理论基础是经络学说，其立论依据为筋出槽、骨错缝中医骨伤理论。王金贵[18]认为督脉阴阳平衡失调，气血痹阻不通”是引发LDH 的重要影响因素之一，人的督脉遭受风寒侵袭后，很容易出现督脉痹阻不通的现象，气血的阴阳平衡状态被打破，导致LDH 的形成[19]。治以祛邪补虚，通督活络，以自拟通督平衡汤为主加减治疗，取得了良好的疗效。梁洪忠[20]则认为肾虚血瘀是LDH 产生腰腿痛症状的主要病因。《诸病源候论·腰脚疼痛候》曰“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛”。该论述指出了LDH 的内外病因，即在内为肾虚，在外为外伤及风寒湿邪，而在此，内因和外因均可导致轻重不一的气滞血瘀，故治疗应分内外，在内补肾、温阳，在外祛风固表。方用通督汤，取得了良好的疗效。

商建军、胡玉玲[21]认为此证有实有虚，实为“瘀血阻络”，外受风、寒、湿邪，闭阻经络为致气滞血瘀的原因之一；或外伤筋骨，致气血不和，脉络瘀阻。虚则为肝肾不足，可分为两方面，即阴虚和阳虚。五脏一体观认为，肝主筋，肾主骨，而各种致病因素作用于机体，均可导致人体肝肾亏虚，从而筋骨失养而产生疾病，内因加外因则导致LDH 的产生。治疗上分为两部分，即针刺手法上和选穴上采用“补”与“通”。手法上利用提插补泻、捻转补泻等针刺手法。而选穴上，则取肾俞、八(骨)髎，少补肝肾阴阳之不足；“通”穴则选取通督八穴，可行气化瘀。“补”与“通”相结合，临床上取得了良好的疗效。

3.3 调

《内经》论述“诸痛痒疮皆属于心”，《素问·至真要大论》曰：“心寂则痛微”等，说明了痛与“神”的关系，而针灸在治疗疼痛上已有诸多论述[22]。例如，在治疗头痛、偏头痛方面有戴晓矞，杜元灏[23]、曾盛锦[24]、汪莉，龙启顺[25]的论述。在治疗颈椎病方面有王晓明，潘玥，李平[26]、冯雪梅[27]的相关文献。张卫东[28]认为“神主知痛”则“痛必扰神”。“神”能感知疼痛，同样的，疼痛也会给予“神”相应的反馈，从而导致情绪的变化，如恐惧、紧张、焦虑、烦躁等情绪，从而形成恶性循环，例如LDH，患者多因疼痛、活动受限为主诉，患者除了痛的感觉外，还会产生各种各样的不良情绪，而是“神”则是这一环节的重要枢纽，因此我们要调神而治。治疗分为两步，第一步“以神调神”，即医生以恰当的眼神、关怀、专业知识等解除患者的紧张状态。第二步“以针调神”，即以雀啄泻法针刺人中穴，以捻转泻法针刺后溪穴，而平刺百会穴，平补平泻。且治疗宜在腰部运动和针灸治疗的基础上，以静卧休息为原则，“动静结合”、“宜静亦动”。薛艳艳等[29]运用以平衡理论为基础的通督整脊针法，且结合具体节段病变在体表的反应点治疗LDH。治疗从以下几个方面进行考虑：平衡理论、运动疗法、电针疗法。其中，郭炯光的平衡理论[30]认为：通过大脑高级调控中枢使人体达到自我平衡为平衡理论的核心，平衡针灸即通过针灸对感受器进行刺激，将刺激传送到中枢神经，通过高级中枢的调控作用进而对全身进行调整修复。而王华[31]的动态平衡理论认为腰腿痛发病的病理基础是腰椎的退行性改变，病理机制是腰椎内外动态平衡失调，治疗LDH 的关键在于建立腰椎内外的动态平衡。选穴则选人中穴、环跳穴、腰部夹脊穴等，通过低频脉冲电流刺激所学腧穴，可以起到激发督脉经气，使气血流通的作用，该法能快速解除痛苦，在临床上取得了良好的疗效。

对于早期无明显根性症状的LDH，笔者认为运用“通督”理论，结合中医传统医学之针灸、推拿、熏蒸、中药、针刀等，往往能达到良好的效果。但对于存在明显神经功能障碍且影像学表现严重的LDH 患者，由于传统医学的局限性，单纯运用针灸、推拿等治疗方法疗效缓慢，且突出的髓核造成了督脉的“不通”，不通则痛，若病程较长，则久病虚耗不利于预后，此时需要借助现代医学手段解除突出的髓核对于脊髓或神经根的压迫，通过合适的术式，使督脉通之，则气血运行无阻，也可以说，手术是传统医学的延伸，弥补了传统医学的局限性。因此，通过手术治疗也符合“温、通、调”理论“通”的方针，再根据前文提到的“温(肾/经)、通、调(神/脊)”方针运用针灸、中药、推拿等方式，振奋督脉之阳气，内治肝肾不足，外祛风寒湿邪，从而达到理想的疗效。不论是选择“开窗”、“通道”亦或是“臭氧”术，还是传统医学的针灸术、中医药治疗术、整脊术等都需要遵循“通督”治疗观念，坚持贯彻三个方针，将传统医学与现代医学有机的结合起来，取长补短，共建治疗之功。“通督疗法”并非只着眼于督脉，而是以督脉为核心，以温(肾/经)、通、调(神/脊)为方针来治疗LDH 的方法。“通督”疗法治疗LDH 重在温(肾/经)、通、调(神/脊)，且三者是一个整体，缺一不可，同时也是传统医学和现代医学的综合应用，这充分体现了传统医学整体观念、辨证论治和治病求本的思想。