重视胆道良性疾病的诊断和治疗

2021-01-12刘颖斌

上海医学 2021年8期

何敏刘颖斌

1 概述

胆道良性疾病按解剖位置分为十二指肠乳头、胆管和胆囊疾病，按种类可分为炎症、肿瘤、先天性畸形，以及结石等。随着影像学检查技术的不断进步与发展，大多数胆道良性疾病都能在术前获得确定性诊断并据此制订合理的治疗方案，但仍有部分疾病因各种原因无法在术前被确诊，如胆管狭窄的良恶性判断、壶腹部肿瘤的定性诊断等都是临床的难点问题；术前无法确诊导致治疗方案制订困难，甚至会因为错误的治疗方案造成灾难性后果，故应引起临床医师的重视[1-3]。部分胆道良性疾病的治疗方法存在争议，如胆管下端结石采用腹腔镜手术还是内镜治疗；胆管狭窄采用内镜治疗还是外科手术；不同分型胆管扩张症手术方式的选择；壶腹部肿瘤局部切除、内镜下切除还是胰十二指肠切除治疗的选择原则等都是值得深入探究的临床问题[4-5]。本文将就胆道良性疾病诊治中的焦点、热点问题，以及争议点进行探讨。

2 胆道良性疾病的诊断

2.1 胆囊息肉胆囊息肉是普外科的常见疾病，其定性诊断是临床上的一大难点。虽然目前直径≥1 cm的胆囊息肉的标准治疗仍是行胆囊切除术，且胆囊腺瘤也是胆囊癌的高危因素，但实际上因胆囊息肉行手术治疗的患者中胆固醇性息肉约占80%[6]，胆囊腺瘤只占很少一部分，而胆固醇性息肉一般不会发生癌变[7]。临床上对于胆固醇性息肉可能存在过度治疗的现象，对于一个胆囊功能正常且无任何临床症状的胆囊息肉患者来说，“为了1 cm的息肉，真的必须要切除胆囊吗？”是一个值得探讨的热点问题，笔者的观点：对于明确的胆固醇性息肉，即使直径≥1 cm也需要谨慎对待。明确是胆囊腺瘤还是胆固醇性息肉是制订治疗方案的关键。通过超声造影和增强CT等检查有助于提高胆囊腺瘤的检出率。有学者报道，超声造影下病灶微血管的强化形态是鉴别胆囊良恶性息肉的重要特征，胆固醇性息肉表现为点状或线状强化；胆囊癌表现为团块状不均匀强化；造影剂的快速进入和匀速排出、在造影峰值时间点的均质化则是胆囊腺瘤的特征性表现[8-9]。增强CT检查对于胆囊息肉性质的判断也具有重要意义，研究[10]结果显示，CT扫描胆固醇性息肉不显影,而肿瘤性息肉大多能呈现出清晰的形态。息肉最大径>15 mm，以及无蒂也是肿瘤性息肉的特征性表现[11]。随着人工智能时代的来临，以及精准医学概念的不断深入人心，通过大数据分析进一步明确胆囊息肉的性质，避免非必要的胆囊切除是临床需要重点关注的问题。

2.2 胆管狭窄胆管良性狭窄约占胆管狭窄的30%，其术前诊断一直是胆道良性疾病诊治的难点，术前明确诊断可避免良性狭窄的过度治疗，或者恶性狭窄被延误治疗。一旦误诊将会造成灾难性的后果，因此尽可能以检查手段在术前明确胆管狭窄的性质是诊治的关键点。CT和MRI作为胆道疾病最常用的检查手段，在判断胆管狭窄良恶性方面具有一定意义，恶性狭窄一般表现为不对称的较长狭窄段，边缘不规则，良性狭窄则为较短、光滑的对称性狭窄；结合PET-CT检查结果，诊断灵敏度和特异度均可达到80%以上[12-13]，但最终仍需通过组织病理学检查进一步明确诊断。随着超声内镜、SpyGlassTM胆道子镜、胆管内超声(intraductal ultrasonography, IDUS)、微探头式共聚焦激光显微内镜(probe-based confocal laser endomicroscopy, pCLE)等影像学检查技术的逐渐成熟和开展，胆管良性狭窄的术前确诊率得到了明显提高。IDUS可以直接对胰腺、胆管及其周围组织进行实时的横断面扫描，并可引导进行胆管壁活组织检查(简称活检)，对胆管良恶性狭窄判断的准确率优于CT和MRI。Kim等[14]报道,IDUS引导下胆管活检诊断恶性狭窄的准确率可达到90.8%，显著高于内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的活检准确率(76.9%)，对胆管良恶性狭窄的判断具有重要价值。SpyGlassTM胆道子镜的优势在于能直视观察胆管腔内情况，对于腔内占位性病变和黏膜病变可直接取活检获得组织病理学诊断；但由于胆管恶性狭窄往往为黏膜下浸润，仅观察黏膜及对黏膜进行活检往往无法获得确定性诊断，甚至有得到假阴性结果的可能，其应用价值还有待进一步探讨。其他包括pCLE、荧光原位杂交等辅助检查技术对于提高胆管良恶性狭窄的诊断准确率均具有一定意义，临床实践中应结合案例特点选择合适的检查手段，遵循无创到有创、低廉到昂贵的原则，通过多种检查手段，开展多学科讨论，以尽可能提高诊断准确率。

2.3 胆管损伤腹腔镜胆囊切除术导致的胆管损伤是临床最常见的医源性胆管损伤，其发生率为0.3%～1.1%。对于术中胆管损伤,预防是关键，而一旦发生损伤，除了把握合适的修复时机外，术前准确判断胆管损伤的类型、分型,以及有无合并血管损伤等是修复成功的关键。术中胆管损伤常可见术野内胆汁渗漏，较易确诊。若术中未及时发现损伤，则术后早期诊断就显得尤为重要，引流管引出胆汁样液体、出现黄疸和寒战、高热等症状应警惕胆道损伤的可能，应尽早完善上腹部增强CT和磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)等检查予以明确，三维可视化技术对于多维度显示损伤部位及存在的胆道变异具有一定价值，有利于损伤原因的确认和制订手术方案。多数胆管损伤是由于术中出血的钳夹不当所致，术前增强CT检查可明确是否合并肝动脉损伤，同时可判断有无合并肝脓肿、肝萎缩、肝硬化等继发性病理性改变，增强CT检查对于决定手术时机和选择手术方式尤为重要。明确损伤的分型也是胆管损伤治疗的关键，目前国际上针对胆管损伤的分型标准有10余种，中华医学会外科学分会胆道外科学组制订了《胆管损伤的诊断和治疗指南(2013版) 》，并就此提出国内的分型标准，这对于进一步规范胆管损伤的诊断和治疗具有重要意义。总之，胆管损伤的危害性极大，及时、准确地做出诊断，并根据影像学检查结果进行准确分型，选择合适的手术时机和手术方式是保证疗效的关键。

2.4 壶腹部肿瘤壶腹部肿瘤分为良性的腺瘤和壶腹部癌，由于其解剖位置特殊，且部分十二指肠肿瘤为黏膜下生长，无法于直视下观察肿瘤，造成确诊困难，而术前明确诊断对于治疗方式的选择具有决定性意义，因此如何在术前获得壶腹部肿瘤定性诊断是诊治的关键。CT和MRI是常用的无创影像学检查手段，对判断肿瘤的部位及其对周围组织和血管的侵袭具有重要意义，其缺点为无法获得组织病理学诊断。ERCP是壶腹部肿瘤的首选有创检查手段，对于壶腹部腔内生长的良性肿瘤，依靠ERCP检查和活检可获得确诊，但对于黏膜下肿瘤，黏膜往往光滑完整，仅靠ERCP检查一般只能看到增大的十二指肠乳头，此时通过超声内镜结合内镜下穿刺活检可显著提高确诊率。对于胆管下端向腔内生长的良性肿瘤，SpyGlassTM胆道子镜可获得内镜直视效果，并可直接对病变部位进行活检，应作为胆管绒毛状腺瘤等胆管腔内病变的常规检查手段。对于完善各种影像学检查后仍无法在术前明确良恶性的壶腹部肿瘤，于术中局部切除后行快速冰冻切片检查就显得尤为重要，切勿在未明确诊断前盲目地行胰十二指肠切除术，给患者带来不必要的创伤。

2.5 胆道其他良性病变胆道其他良性病变主要指IgG4相关胆管炎和原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)等，是临床诊治的难点。PSC的特征是肝内外胆管炎症及纤维化，可引起胆管节段性狭窄。IgG4相关胆管炎与PSC影像学特征类似，易造成误诊，两者导致的胆管狭窄与胆管癌的鉴别也是诊断的关键点，临床上不乏将该两者误诊为肝门胆管癌而行手术切除的案例。Qtsuka等[15]报道的707例术前诊断肝门部胆管癌行手术切除的患者中，22例患者为良性病变，占3.1%。因此依据笔者经验，对于术前怀疑肝门胆管癌的患者，血清IgG4、PSC相关血清IgG和各类自身抗体(包括抗中性粒细胞胞质抗体、抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗内皮细胞抗体等)应作为常规的术前检查，对于IgG4显著升高超过正常值2倍以上者，要高度怀疑IgG4相关胆管炎的可能。对于怀疑PSC的患者，除了完善血清各类抗体、肿瘤标志物检查，以及MRI和增强CT等影像学检查外，必要时还需行肝穿刺活检以进一步明确诊断。

3 胆道良性疾病的治疗

3.1 胆管良性狭窄的治疗对于术前明确诊断为胆管良性狭窄的治疗方式是手术还是内镜治疗,是目前争议的焦点。随着内镜技术和材料的不断改进，更多的胆管良性狭窄患者选择行内镜治疗，对于胆管下端狭窄者，可行内镜括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)；对于胆管中段及上端窄者，内镜下球囊扩张、塑料支架置入等也是理想的处理方法，随着自膨式覆膜金属支架的广泛应用，其已经逐渐替代塑料支架成为胆管良性狭窄的首选治疗手段；对于ERCP操作失败者，可通过经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)介入的方式完成。虽然内镜或介入治疗的创伤小，短期疗效确切，但较高的再狭窄率是值得关注的问题。文献[16]报道，行覆膜金属支架置入术后1年的再狭窄率可达到10%左右，因此也不能盲目地完全依赖内镜治疗，应根据患者病情进行个体化施治。笔者认为，胆管狭窄的位置、长度及狭窄原因等应作为最终治疗决策的重要考量因素，从狭窄部位看，单纯球囊扩张治疗肝门部高位胆管狭窄的再狭窄率高达50%[17]；塑料支架的有效率虽然可达74%～90%，但再狭窄率也高达20%[18]；即使是自膨式覆膜支架也无法完全解决再狭窄这一难题。因此，对于肝门部胆管狭窄，特别是胆道损伤所致的高位胆管狭窄，仍建议行高位胆管整形胆肠吻合术，彻底解决狭窄；从狭窄长度上看，对于狭窄长度过长的患者，即使反复行球囊扩张再结合自膨式覆膜金属支架效果也不甚理想，且长期放置支架导致的结石形成、反复胆管炎，以及支架拔除后的再狭窄发生也是无法回避的问题，对于此类患者也应积极选择手术治疗；从狭窄原因上看，如果是PSC导致的胆道狭窄，应以药物治疗为主，内镜支架置入只能暂时性地解决胆道狭窄，肝移植是解决狭窄的最终途径；而对于胆道损伤所致的胆管狭窄，由于反复炎症可导致质硬的瘢痕形成，故很难通过内镜下球囊扩张及支架置入彻底去除狭窄，胆肠吻合术仍是目前的首选治疗方式[19]，也有少数条件允许的患者可以行胆管端端吻合。胆道良性狭窄是胆道外科处理棘手的难题，应遵循个体化的治疗原则，全面评估胆道狭窄的位置、长度及类型，制订合理有效的治疗方案，以避免狭窄复发及多次手术给患者带来的创伤。

3.2 胆管扩张症的治疗胆管扩张症主要表现为肝内外胆管单发或者多发扩张，可继发胆管结石、胆管炎甚至胆管癌变等，是肝胆外科治疗的难点。胆管扩张症的分型种类繁多，不论是早期的Todani分型还是由董家鸿院士提出的“董氏分型”，均基于为外科治疗方案的制订和手术方式的选择提供理论依据的目的。以董氏分型为例，目前治疗的难点与争议点主要集中在董氏分型C2型胰腺段胆管，以及D2型肝内胆管的处理。董氏分型C2型胆管扩张症的处理原则为尽可能地切除扩张的胰腺段胆管，但对于病变已超过胆胰管汇合部的患者，如何制订手术方案是值得深究的问题。以往观点认为，即使残留部分扩张的胆管，由于做到了胆胰分流，没有胆汁激活的胰酶不会导致残留胆管发生癌变；但是现有的研究认为，残余扩张的胆管会形成结石、炎症甚至发生癌变，是否需行胰十二指肠切除术是值得探讨的问题。同样，对于董氏分型D2型胆管扩张症，完整切除肝内病变存在难度，而仅行胆肠吻合又会面临胆管炎的复发，以及发生癌变[20]。Ohashi等[21]的研究结果表明，D2型胆管扩张症仅行胆肠吻合的癌变率为4.4%。随着精准肝脏外科时代的到来，根据患者病情制订个体化的肝切除范围，不再局限于单侧的肝叶病变切除，而是拓展到双侧肝叶病变的同时切除，使得更多的难治性胆管扩张症获得治愈的可能。董院士团队报道的28例双侧叶肝脏受累的D2型胆管扩张症患者，在行大范围肝切除术后，其中96.4%的患者获得长期无病生存[22]，这为D2型胆管扩张症的治疗提供了理论依据。

3.3 肝胆管结石的治疗肝胆管结石的治疗一直是肝胆外科的一大难点，黄志强院士提出的“去除病灶、解除梗阻、通畅引流、防止复发”16字原则是治疗的核心，2007年中华医学会外科学分会胆道外科学组制订的《肝胆管结石病诊断治疗指南》[23]中明确提出“去除病灶”和“解除梗阻”是防止结石复发的关键，但仍有部分外科医师选择ERCP取石、支架置入或经皮经肝胆道镜碎石取石术(percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCSL)来治疗肝胆管结石病，目的是为了尽可能保留肝脏功能。肝内胆管结石往往合并病变肝脏的萎缩及胆管狭窄，甚至多发胆管狭窄，因此行单纯ERCP或者PTCSL无法解决肝脏病变和狭窄问题。ERCP用于治疗肝胆管结石不仅无效，且危害性极大，ERCP不仅破坏了Oddi括约肌，导致肠液和食物反流引起反流性胆管炎，未解决的胆管上端狭窄还会引发肝内胆管炎，最终导致难以控制的胆道感染，危及患者生命。而PTCSL在治疗肝胆管结石病方面也存在很多弊端，文献报道PTCSL后残余结石率和复发率分别为15.6%和7.8%～13.9%，而行肝切除术的治愈率达到95%～98%[24]，可见病变肝脏和狭窄段胆管的切除才是治愈肝胆管结石病的关键，PTCSL可作为全身情况差而无法耐受肝脏切除或残肝体积不足患者的替代治疗手段[25]。

肝胆管结石病的治疗复杂、手段多样，应根据患者的全身情况、病变范围等因素采用MDT治疗模式，因人制宜，谨记遵循16字的处理原则，选择适合患者的治疗手段，可以多种治疗手段联合应用。

3.4 其他胆道良性疾病的治疗中还有很多热点问题，包括胆囊良性疾病的“切胆”和“保胆”、胆总管结石的内镜治疗与腹腔镜治疗、急性胆囊炎的外科干预时机[26],以及壶腹部良性肿瘤的内镜治疗与外科治疗等，都是胆道外科诊疗的争议点，需通过更多的临床研究数据来进一步证实。