微创手术在胰腺癌中的应用

沈柏用

胰腺癌被称为“癌中之王”，其早期诊断率低，预后差，手术被认为是唯一可能根治胰腺癌的方法。随着外科器械和技术的不断发展，微创手术逐渐应用于胰腺癌的治疗，其具有手术创伤小、患者痛苦少、术后恢复快的优点。然而，微创胰腺癌手术的根治性尚未得到充分肯定，未来仍有大量未知领域需要外科医师去探索，以期推动胰腺外科的发展，为患者带来更好的治疗体验。

胰腺癌是恶性程度较高的消化道肿瘤之一，据最新报道，胰腺癌患者5年生存率仅为9%[1]。胰腺位于后腹膜，周围被胃、结肠、十二指肠等空腔脏器包绕，导致胰腺肿瘤患者早期缺乏典型的临床症状，体格检查时行超声检查往往无法发现胰腺病灶，故早期胰腺癌的诊断率显著低于其他消化道恶性肿瘤[2]。胰腺周围血管分布密集，其上缘毗邻腹腔干、肝动脉、脾动脉，后方紧贴肠系膜上静脉、脾静脉及其汇合后形成的门静脉，下方靠近肠系膜上动脉，故胰腺癌极易侵犯、包绕上述血管，导致难以根治性切除肿瘤。临床上，有相当一部分胰腺癌患者在初次就诊时就已丧失手术机会，但手术仍被认为是唯一可以根治胰腺癌的治疗方法。近年来，随着新辅助化疗、免疫治疗的不断发展，胰腺癌的根治性切除率逐步提高，但仍未令人满意[3]。

随着材料学、工程学、仿生学等医学交叉学科的不断发展，微创手术自20世纪末开始逐渐为外科医师所接受。微创手术发展至今，已被应用于几乎所有普外科手术。以胰十二指肠切除术为代表的胰腺切除手术的难度高、手术并发症发生率高，被称为普外科手术的“珠穆朗玛峰”。时至今日，这些高难度手术已可通过微创方式顺利实施。第1例腹腔镜胰十二指肠切除术是1994年由Gagner等[4]报道。作为腹腔镜胰腺手术的先驱，Gagner教授在1997年对23例行腹腔镜胰腺手术的患者进行分析，总结初步的经验，证实腹腔镜胰腺手术具有安全性[5]。尽管腹腔镜胰腺手术开展较早，但因手术难度高，学习曲线较长，在最近的5～10年才迎来手术量增长和手术技术提高的高峰。机器人胰腺手术自2003年由Giulianotti等[6]首次报道以来，发展速度迅猛，至2021年中国的机器人手术总量已超过20万台。相较于腹腔镜手术，机器人手术系统的主要优势为器械灵活且易用，每个机械臂头端可720°转动，模拟人手关节，使术者在操作过程中更加灵活。上述优点尤其体现在消化道重建方面，如胰十二指肠切除术，在消化道重建阶段要完成胰-肠、胆-肠和胃-肠3个吻合口，是腹腔镜手术的难点，但在机器人手术系统辅助下，术者可游刃有余地进行缝合，灵活的器械使缝合的进针点、出针点更加精准，显著缩短手术时间，减轻术者的疲劳感，有利于延长外科医师的职业寿命。在腹腔镜手术中，术者直接接触手术器械，手部颤动直接经器械传递至手术操作面，容易造成术中意外出血，尤其是在时间较长的手术中，一旦在游离大血管时出现上述情况，极易扯破血管分支，造成大出血，甚至需要中转开腹手术。机器人手术系统的另一优势为器械稳定，在机器人手术中可过滤手部颤动，在术者手指离开操作台的状态下，器械不会发生位移；因此，使用机器人手术系统的手术中误损伤发生率较低，同时在发生大出血时，术者可从容镇定地止血，且止血效果好。上海交通大学医学院附属瑞金医院(简称上海瑞金医院)胰腺疾病诊治中心近5年内行机器人手术的患者中无一例因术中出血而需行中转开腹手术。目前，国内外诸多临床中心已常规应用腹腔镜手术和机器人手术，随着技术的不断熟练和推陈出新，越来越多的高难度手术可通过微创方式完成，如血管修补与重建。

腹腔镜或机器人胰腺手术的安全性和可靠性早已得到证实，尤其随着机器人手术系统的更新换代，手术器械体积不断缩小，精细程度不断增高，极大地减小了患者的创伤，提高了外科医师的掌控能力。上海瑞金医院胰腺疾病诊治中心迄今已完成近3 000例各类机器人辅助的肝胆胰手术，基本涵盖所有术式，无一例术中不良事件发生。近期的研究[7]结果显示，与开腹手术相比，机器人胰腺手术在围手术期疗效方面具有明显优势，且并发症发生率无明显增高。上述研究结果与同期国外发表的相关大样本临床研究[8]结果类似。

在微创胰腺手术开展早期，微创手术对胰腺癌的根治性存在争议。部分学者认为，由于微创手术术野暴露局限，使微创胰腺癌手术在根治性切除和淋巴结清扫方面无法达到开腹手术的标准。通过近20年的病例积累和长期随访，国内外已完成了多项回顾性和前瞻性临床研究。上海瑞金医院胰腺疾病诊治中心早在2015年就进行了首个前瞻性机器人辅助与开腹胰十二指肠切除术对胰头癌根治性的评价研究，研究纳入111例胰头癌患者，结果显示，两种手术方式的患者总体生存期、无病生存期的差异均无统计学意义[9]。在2020年，通过大样本的病例积累，采取倾向性评分的方法降低偏倚，分析比较了315例患者的数据；结果进一步证实，机器人辅助与开腹胰十二指肠切除术对胰头癌根治性效果的差异无统计学意义[10]。上海瑞金医院胰腺疾病诊治中心的研究结果显示，机器人辅助胰体尾切除手术对肿瘤的根治性令人满意[11]。腹腔镜手术开展较早，临床研究报道更多，但不同临床中心的研究结果(R0切除率、淋巴结清扫数目、患者预后等)不尽相同[12]。既往研究多为回顾性研究，故急需开展设计良好的大样本随机对照研究，以进一步论证微创手术在胰腺癌治疗中的价值。

微创胰腺手术对恶性肿瘤的根治性逐渐被临床医师认可，已成为胰腺癌手术切除的合理选择。在最新的美国国家综合癌症网络(NCCN)胰腺癌诊治指南中，微创手术与开放手术被认为是胰腺癌手术治疗的金标准。但是，日本外科学会指南认为，微创胰腺手术仍不能广泛应用。以腹腔镜胰体尾切除术为例，如果存在周围脏器或者大血管侵犯，指南不推荐采用微创手术；腹腔镜胰十二指肠切除术更是被排除在指南之外[13]。笔者认为，对于未发生远处转移或血管侵犯的胰腺癌，与良性肿瘤一样，微创手术可作为手术切除肿瘤的最佳选择；对于肿瘤较大或者毗邻甚至侵犯周围大血管，抑或患者出现局部阻塞性胰腺炎表现，行开腹手术更为合适。一旦术中发生大出血，开腹手术更易止血；如术中需行血管重建，开腹手术更有利于术者缝合血管，从而更好地提高手术安全性。此外，由于微创胰腺手术存在一定难度，较适合在手术量较大的胰腺中心开展，对于年手术量较小的医院，应首选开腹手术。

综上所述，微创胰腺手术治疗胰腺癌安全可行，随着手术技术的日渐熟练和器械的不断发展，其在胰腺癌手术中的占比将进一步提高。然而，开腹手术并不会完全被替代，仍有相当一部分患者不适用微创胰腺手术，应根据患者自身情况制订个体化的手术方案才能使患者获益最大。