脑卒中后肩痛的发生机制和治疗进展

石明芳 刘邦忠

在全球范围内，脑卒中是导致各国病死率增加的三大疾病之一[1]。预计至2035年，欧洲卒中事件发生率将增加34%[2]。偏瘫侧肩痛是脑卒中后一种常见并发症，其发生率为16%～84%[3]，疼痛不仅在脑卒中后早期出现，还会持续至慢性阶段。脑卒中后肩痛会加大患者治疗和康复的难度，肩关节活动因疼痛受限而影响患者自我照料、维持平衡、体位转移和步行功能。此外，疼痛不仅增加患者痛苦，使其产生负面情绪或心理障碍，影响康复进程，延长住院时间。近年来，临床医师已重视脑卒中后肩痛的发生，并积极探索其治疗策略，以下将对相关进展进行综述。

1 脑卒中后肩痛发生机制

肩痛是由多种因素引起的难治性脑卒中后并发症。目前认为，肩痛的发生主要与肩关节周围肌肉软组织损伤、粘连，肩关节正常结构改变，脑卒中后患肢运动控制障碍，外周、中枢神经病变，以及患者心理因素相关。

1.1 肩关节正常结构改变 在脑卒中后软瘫期，患者由于患侧肩关节肌肉、韧带和关节囊松弛，不能为肩关节提供静态和动态稳定性，在重力和外力不当牵拉下可引起周围软组织损伤、关节半脱位。脑卒中后多重因素可诱发肩袖损伤，如解剖结构改变、患者高龄、过度牵拉、肩峰撞击综合征和由其他原因所致的反复创伤。Lin[4]对26例脑卒中后肩痛患者行超声检查发现，肱二头肌肌腱、冈上肌肌腱损伤占比分别为69.23%、26.92%。通过神经生理学检查已证实，由肌张力降低或活动不当导致的臂丛神经损伤也可能是脑卒中后肩痛发生的原因之一，如向下方的半脱位使腋窝神经受牵拉[5]。

1.2 炎症因子介导 由肌张力降低导致的患肢主动活动减少、关节活动受限、被动制动等因素，可使局部血液循环减慢、炎症渗出物增多，引起关节囊和软组织粘连。肌张力增高和关节挛缩则限制了关节正常活动，痉挛肌肉附着部位的骨膜受到持续牵拉，促进炎症介质释放，产生疼痛[6]。

1.3 脑卒中后中枢性疼痛(central post-stroke pain，CPSP) CPSP的概念最早在1906年由Déjerine等[7]提出，是继发于脑血管意外后的一种疼痛综合征。其特征是身体某部位的疼痛和感觉异常与脑血管病变损伤的大脑区域相对应。CPSP患者疼痛区存在感觉丧失和超敏反应现象，可能提示局部神经传入受阻与神经元过度兴奋共存。基于CPSP的临床特征，目前认为其可能的发生机制包括失传入(感觉丧失)、增敏和去抑制(感觉过敏)、异常的脊髓丘脑功能(痛温觉减退或增加)。Zeilig等[8]对脑卒中后肩痛与脊髓损伤后慢性中枢性疼痛患者进行比较，结果显示，两组患者的慢性疼痛特征、温度觉、触觉、病理性感觉、躯体疼痛受累范围均相似，而两组疼痛的性质和诱发因素不同。上述研究还发现，脑卒中后肩痛的程度与热-痛阈值、半脱位和痉挛具有相关性。Roosink等[9]对脑卒中患者的偏瘫侧和健侧分别进行皮内电刺激，脑电图检查结果显示，两侧刺激后诱发电位N150、P300振幅均降低，N90、N150、P300潜伏期均延长。与无肩痛患者相比，肩痛患者偏瘫侧的温度觉、本体感觉减退更为常见。

2 脑卒中后肩痛治疗进展

随着脑卒中发病人数的增多，脑卒中后肩痛逐渐被临床医师所重视，国内外临床医师对脑卒中后肩痛的认识逐步加深，并积累了一些经验。《2018欧洲循证意见书：成人获得性脑损伤物理和康复医学专业实践》中明确指出：在脑卒中后康复早期和软瘫期，患侧上肢应正确摆放，并给予支撑和正确的手臂处理等关节保护策略，以预防关节疼痛和半脱位发生(Ⅳ级推荐，A级证据)。对脑卒中后肩痛患者进行充分评估和明确病因后，可采取以下治疗措施：盂肱关节和(或)肩峰下皮质类固醇注射，肩周肌肉电刺激，肩胛下肌和(或)胸大肌A型肉毒素注射，使用肩矫形器，全身使用消炎镇痛药，肩部肌肉系统按摩和动员技术，针灸(Ⅳ级推荐，A级证据)[2]。

2.1 脑卒中后肩痛的预防 对于脑卒中后早期和软瘫期患者，早期体位的摆放至关重要，仰卧位时应在肩背部垫枕，使肩关节向前方突出，以防止肩关节后撤。建议多采用患侧卧位，使患肢能够承担体重负荷，但应注意患侧上肢应尽量前伸。脑卒中后早期，由于偏瘫侧上肢无力或肌张力低下，使得肩部肌肉韧带不能将肱骨头固定在肩胛盂内，患者坐起时肩关节因重力牵拉而下垂，此时应托起前臂以防止肩袖损伤和肩关节半脱位的发生[10]。因此，建议使用轮椅的患者早期即应使用扶手板、扶手槽或者搭接托盘，以避免出现上述现象[11]。

肩部吊带可在患者站立或移动时保护迟缓性偏瘫上肢，常在脑卒中后早期使用。然而，目前尚缺乏证据表明吊带对缓解脑卒中后肩痛具有作用。Smith[12]的一篇综述指出，尚无充分的证据证实吊带是预防脑卒中后肩关节脱位、脑卒中后肩痛发生或改善上肢功能的有效方法。相反，长期或不当使用吊带，反而会增加异常肌张力，促进屈肌协同模式，引起软组织挛缩。

2.2 脑卒中后肩痛的药物治疗 目前针对脑卒中后肩痛的治疗主要包括口服NSAID、局部注射皮质类固醇、口服解痉药物等，以及口服加巴贲丁、普瑞巴林和卡马西平治疗脑卒中后肩手综合征，临床效果均较好[13]。此外，外用消炎镇痛药或中药制剂治疗脑卒中后肩痛具有一定效果。

除此之外，神经阻滞、局部封闭、注射肉毒素也是治疗脑卒中后肩痛的重要手段。在Lakse等[14]进行的一项随机对照研究中，将38例脑卒中后肩痛患者分为注射组(根据患者病情于肩关节内或肩峰下注射皮质类固醇和局部麻醉药)和对照组，两组均给予经皮神经电刺激和康复训练，治疗后两组患者疼痛缓解程度和关节活动度均较同组治疗前有显著改善；注射组注射药物后第1周和第4周的疼痛缓解程度、关节活动度改善均显著优于对照组。Bradnam等[15]的研究结果证实，肩胛上神经阻滞能有效治疗脑卒中后肩痛，其短期临床疗效是通过皮质运动整合以减少对初级躯体感觉皮层S1区的伤害性输入来实现；而长期效应则可能同来自躯体感觉皮质的输入与γ-氨基丁酸(GABA)回路受抑制间的相互作用有关。

A型肉毒素是一种神经递质传导阻滞药物，在临床上广泛用于治疗肌肉痉挛疾患。偏瘫的肢体严重痉挛造成肩关节内旋，主要痉挛的肌肉为胸大肌、肩胛下肌和大圆肌，从而导致肩关节疼痛和活动受限，影响患肩外旋、外展和前屈活动。目前临床上主要的引导方法有徒手被动牵伸法、肌电引导法、电刺激引导法、超声引导法。一项随机对照研究[16]证实，肌内注射A型肉毒素后3～6个月患者肩部疼痛显著缓解，注射后1个月肩外旋活动受限得以改善。马贤聪等[17]对比了A型肉毒素或曲安奈德注射联合常规康复、单纯常规康复治疗的疗效，结果显示，治疗4周后肉毒素注射联合常规康复组患者Fugl-Meyer上肢活动功能运动评分、疼痛VAS评分和肩关节活动度均显著改善，与曲安奈德注射联合常规康复组、单纯常规康复组间的差异均有统计学意义。分析其可能的原因：①A型肉毒素可能通过减少引起疼痛的神经递质，如P物质和降钙素基因相关肽等的释放来缓解疼痛；②A型肉毒素的弥散作用使痉挛的肌肉得以放松，利于主动活动的进行；③药物作用维持时间长，可避免不良反应的发生[17]。

2.3 脑卒中后肩痛的康复治疗 现已证实，联合运动疗法和物理因子治疗的综合康复策略在缓解脑卒中后肩痛、改善关节活动度、促进患肢功能恢复中起关键作用。

2.3.1 运动疗法 运动疗法主要包括Bobath技术、Brunnstrom疗法、本体感觉神经肌肉易化疗法等，脑卒中后早期进行关节被动活动来维持正常活动度，有助于防止因制动导致的关节粘连和挛缩畸形发生。运动疗法在不损伤肩关节及其周围组织的情况下，增加关节本体感觉，降低肌张力，提高患肢肌力，协调肩关节和上肢功能活动，其对脑卒中后肩痛的预防和治疗效果已得到临床试验验证。

2.3.2 物理因子治疗 功能性电刺激广泛应用于预防和治疗肩关节半脱位，通过增加冈上肌和三角肌后部肌张力，有助于缓解肩关节疼痛和减少关节半脱位的发生风险，经皮神经电刺激亦有助于缓解脑卒中后肩痛。Qiu等[18]的meta分析中每项研究纳入的电刺激方法、刺激参数、受试者种族、治疗时间、研究选用的安慰剂和评估量表各不相同，但最终的结果显示，与假刺激、常规护理或其他疗法相比，电刺激能有效缓解疼痛，改善患肩外旋角度，提高患者日常生活的活动能力。包括超短波、中频电疗法、超声在内的物理因子治疗在改善局部炎症、减轻局部粘连方面均有较好的疗效。

2.3.3 针灸 针灸这项传统技术建立在复杂的中医理论基础上，对脑卒中后肩痛有一定的治疗效果。国内一项多中心随机对照研究[19]共纳入300例脑卒中后肩痛的患者，试验组采用电针刺激尺泽、曲泽、少海、肩髃、肩髎、肩井等穴位，并结合中医推拿技术；对照组采用经皮神经电刺激技术、本体感觉神经肌肉促进疗法(PNF)；结果显示，试验组与对照组间肩关节被动活动疼痛评定量表评分、Fugl-Meyer上肢活动功能运动评分、改良Rankin量表评分的差异均有统计学意义(P值分别<0.05或0.01)。钟治平等[20]通过功能MRI检查发现，腹针可通过改善认知网络来促进大脑皮层功能的恢复，进而缓解疼痛，改善肢体运动功能。

2.3.4 关节肌肉贴扎技术 三角肌、冈上肌、冈下肌是防止肩关节半脱位最重要的肌肉，脑卒中后偏瘫侧上述肌肉无力或麻痹使关节盂窝向下倾斜，关节囊松弛，肱骨头从关节盂滑下，导致关节半脱位。关节肌肉贴扎技术是康复治疗领域中常用的一种预防和治疗肌肉骨骼疾病的手段，其作用是在运动时对关节提供支撑。Snodgrass等[21]的研究结果显示，关节肌肉贴扎技术可改善脑卒中后偏瘫侧肩关节的外展活动度，其可能的机制是肌内效贴布通过促进上斜方肌收缩辅助肩胛骨向上旋转。Jaraczewska等[22]的研究结果表明，关节肌肉贴扎技术结合其他干预手段(如康复训练)，能够促进或抑制肌肉功能，支撑关节正常结构，缓解疼痛，增加偏瘫侧上肢本体感觉。

2.4 重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)技术 近年来，rTMS作为一种非侵入性、无创、无痛的治疗新技术,被广泛应用于脑卒中后康复治疗。rTMS通过调节高级中枢的功能来缓解疼痛，促进肢体运动功能的恢复；通过改变细胞膜电位，影响局部中枢神经系统突触的神经递质释放，对中枢神经所支配的远隔相对应区域的兴奋性进行调整，恢复神经正常生理功能，改善所支配区域的症状。

Choi等[23]采用高频(10 Hz)rTMS作用于脑卒中受累半球的初级运动皮层，结果显示，治疗后第1天和第1、2、4周时患者的疼痛数字评分(NRS)较治疗前分别下降了30.1%、29.3%、28.0%、25.3%。苏彩霞[24]对20例患者进行为期20 d的rTMS(刺激部位为患侧初级运动皮质区，刺激强度为10 Hz)治疗后，受试者疼痛VAS评分、Fugl-Meyer上肢活动功能运动评分均较治疗前显著改善(P值均<0.05)。脑卒中后，大脑半球间的相互抑制平衡被打破，健侧半球与患侧半球的交互性抑制增强，从而影响脑卒中后患者运动功能的恢复。通过增强健侧大脑半球的兴奋性或抑制患侧大脑半球的兴奋性，可促进受损皮质的自我修复。基于以上原理，rTMS有望作为一种新型有效的治疗手段用于脑卒中后肩痛的治疗。

3 总结与展望

脑卒中后肩痛的发生率高，严重影响患者的康复进程，其发生机制复杂，涉及肌肉软组织因素、运动控制因素、神经性因素(外周和中枢神经系统)和心理因素等。因此，系统且客观地分析脑卒中后肩痛的病因及其病理生理变化，有助于个体化、多途径治疗方案的实施。目前针对脑卒中后肩痛的治疗手段多样，但还需要大样本量的研究验证其疗效，并进一步深入探讨其发生机制。