普外科的进展：专科化的微创、精准、创新

唐健雄 唐文皓

从真正意义上的现代外科学诞生至今，已经过去了近200年的时间。随着科学技术的发展和人类社会的进步，现代外科学发生了质的飞跃，更加追求微创、精准和多元化的诊断和治疗。普外科医师对疾病的诊断和治疗更趋专业化和精准化，使得普外科这个外科系统最大的专业领域产生了更加细致的分支，以治疗各脏器(如肝脏、胰腺、胃肠等)疾病为目标的亚专科应运而生，手术方式从经典的开腹手术，发展至目前临床开展较多的内镜、腹腔镜、机器人辅助的精准微创手术。本期报道的专家笔谈和MDT病例讨论反映了当今普外科的专科化、精准化和创新性发展趋势，以及普外科未来发展面临的挑战。

胰腺癌是消化系统中恶性程度较高的肿瘤之一，分别居上海市男性、女性恶性肿瘤发病的第8位、第7位，且其发病率呈逐年上升趋势。由于胰腺癌的发病隐匿，早期不易被发现，且恶性程度高、侵袭性强，一旦出现临床症状，多数患者已失去最佳的治疗时机。近年来聚焦于胰腺癌诊断和治疗的研究越来越多，一些新技术、新理念和新证据为改善胰腺癌患者整体预后带来了新的希望。复旦大学附属中山医院楼文晖教授撰写的《胰腺癌诊断及治疗的现状与展望》，着重介绍了胰腺癌诊断及治疗的现状，归纳了血清学标志物、影像学技术、高危人群筛选、肿瘤分子分型等在胰腺癌诊断方面的应用；根据胰腺癌可切除性评估，提出了个体化的治疗策略，并探讨了免疫、靶向等新兴治疗方式的临床应用前景，展望了胰腺癌诊断及治疗的未来发展趋势。

目前手术切除仍是胰腺癌首选的治疗方式。近20多年来，国内外的外科医师积极开展胰腺癌的微创手术治疗。随着胰腺微创外科医师手术经验的不断积累，微创技术的不断改进，胰腺微创手术日趋成熟，其可行性、安全性、肿瘤根治性等已得到初步证实。上海交通大学医学院附属瑞金医院沈柏用教授撰写的《微创手术在胰腺癌中的应用》，主要介绍了微创手术在胰腺癌中应用的发展历程和现状，总结了腹腔镜和机器人辅助手术的特点。腹腔镜胰腺手术较机器人辅助胰腺手术起步更早，但其完成难度大、学习曲线长，仅在国内少数高流量胰腺中心大规模开展。机器人辅助胰腺手术的手术器械具有更加灵活、便于术者掌控、可缩短学习曲线、减少术者疲劳的优点，其缺点为费用高。如何更好地应用微创器械，为胰腺癌患者减轻痛苦、减少创伤，是所有胰腺外科医师所必须思考的课题。

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一。我国最近的流行病学调查结果显示，2015年胃癌患病率和病死率均高居恶性肿瘤的第2位。在符合外科手术根治性的原则下，应确保胃肿瘤病灶的完整切除和合理、规范的区域淋巴结清扫，并尽可能多地保留消化道功能和减少损伤，从而提高患者术后的生活质量。对于发生于胃上1/3的近端早期胃癌，在根治性切除肿瘤的前提下，如何尽可能多地保留胃的正常生理功能，减少反流性食管炎的发生，一直是临床研究的难点和热点。近年来，国内外学者提出腹腔镜-内镜联合手术可对早期胃癌病灶进行局部精准切除，同时能够解决内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)无法完成的淋巴结清扫问题。上海交通大学医学院附属仁济医院曹晖教授撰写的《腹腔镜-内镜联合手术治疗早期胃癌的实践和探索：理念的转变和技术的创新》一文中，介绍了腹腔镜-内镜联合手术治疗早期胃癌的提出和发展过程，内容涉及病灶切除方式、淋巴结清扫范围等，以及对相关临床研究的解读；作为一种发展中的早期胃癌精准治疗手段，随着器械设备和技术的发展，以及淋巴结示踪技术的完善，腹腔镜-内镜联合手术已具有很好的临床应用前景。

胆道良性疾病是临床常见疾病。随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)在临床的广泛开展，已成为治疗胆囊良性疾病的主要方法。上海交通大学医学院附属仁济医院刘颖斌教授撰写的《重视胆道良性疾病的诊断和治疗》一文中，总结了自己的临床工作经验，介绍了胆道良性疾病包括胆管良性狭窄、胆管损伤、胆管扩张症、弥漫型肝内外胆管结石、十二指肠乳头肿瘤等，由于胆道系统的解剖位置特殊，部分胆道良性疾病的术前诊断困难，手术方式需通过进一步的临床研究获得更多的循证医学证据予以规范。

随着时代的变迁、社会的变革和生活方式的变化，肥胖与糖尿病这两个互相关联的疾病正越来越多地引起外科医师的重视，两者治疗效果的关联性亦是非常值得探讨的问题。上海交通大学医学院附属第九人民医院顾岩教授撰写的《减重代谢外科胃袖状切除术附加手术的现状与未来》一文中提出，随着外科技术与理念的进步，减重代谢手术已成为治疗肥胖及其合并的各种代谢紊乱的重要手段，其中腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是目前临床开展最多的减重代谢手术方式，但其并非理想的手术方式，在LSG基础上附加手术(sleeve plus)成为减重代谢外科发展的重要方向。目前，对LSG附加手术的探索与改进仍在进行中，其发展将为未来更理想的减重代谢外科手术方式的建立提供帮助。

胰腺神经内分泌肿瘤在临床不常见，临床医师对其诊断和治疗存在不少困惑。复旦大学附属中山医院MDT团队撰写的文章《胰腺神经内分泌肿瘤伴多发肝转移的多学科团队协作诊治一例》，总结了中山医院胰腺肿瘤MDT团队诊断、治疗该患者的经验，通过分析患者的临床资料和可能的诊断，制订相应的手术和后续治疗方案，最终明确诊断，使患者获得手术机会。MDT诊疗模式为神经内分泌肿瘤等少见病、疑难病提供了个性化的诊疗方案，给患者带来了切实的临床获益。

外科的边界在不断延伸，纳米技术在外科的应用、干细胞研究对手术的推动，以及克隆技术的发展使移植、再生不再是无望的等待，机器人辅助远程手术、数字外科医学的兴起必将推动外科医学迈向医学发展的顶峰。