血清CA199，NLR和PLR水平在急性胆管炎肾功能损害中的诊断价值

程明荣， 戴德坚

(同济大学附属天佑医院 普外科，上海 200331)

胆总管结石是普外科中的常见病和多发病，胆道梗阻后引起胆道压力升高，胆道内皮出现损伤，出现细菌定植，引起炎症反应，最终导致梗阻性胆管炎。急性胆管炎患者细菌和内毒素从胆道进入血液循环，引起全身炎症反应和脓毒血症，甚至引起多器官功能衰竭，病死率高达13.8%[1]。在多器官功能衰竭中，以肾脏损害最为常见，如何早期识别急性胆管炎及其并发症，对于降低病死率具有重要的临床意义[2]。在胆管炎的发生发展过程中有一些生物记物，白细胞，淋巴细胞计数和血小板计数等改变[3-4]。本研究通过检测急性胆管炎患者血清糖类抗原(CA)199，中性粒细胞计数/淋巴细胞计数(NLR)和血小板计数/淋巴细胞计数(PLR)水平，发现其在诊断急性胆管炎患者出现肾功能损伤方面具有重要临床意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2017年1月至2019年12月在我院收住的胆总管结石患者140例，根据是否合并急性胆管炎分为非胆管炎45例(胆总管结石组)和急性胆管炎95例(急性胆管炎组)。其中胆总管结石组男19例，女26例，年龄35～79岁，平均(51.34±7.16)岁，合并疾病：高血压10例，糖尿病13例和高脂血症4例；急性胆管炎组男43例，女53例，年龄35～79岁，平均(52.04±8.35)岁，合并疾病：高血压16例，糖尿病18例和高脂血症6例。选择同期在我院健康体检者45例为健康对照组，其中男19例，女26例，年龄36～79岁，平均(51.76±7.47)岁，合并疾病：高血压7例，糖尿病8例和高脂血症2例。纳入标准：胆总管结石患者均行超声，CT或者MRI检查证实有胆总管结石；急性胆管炎组符合急性胆管炎的诊断标准[5](患者有胆总管结石，并且胆道细菌引起胆道系统的炎症，临床症状往往具有Charcot三联征：寒战、高热和黄疸，还可以出现感染性休克和精神症状等表现)；均签署知情同意书，经伦理委员会审核通过。排除标准：非胆总管结石引起的黄疸；肝硬化，活动性肝炎和急性胰腺炎；免疫性疾病；其他原因引起的感染；资料不完整或者依从性差。3组在年龄、性别和合并疾病等基线资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

1.2.1急性胆管炎分组 急性胆管炎根据疾病的严重程度[6]将患者分为重度急性胆管炎(17例)，中度急性胆管炎(52例)和轻度急性胆管炎(26例)。重度急性胆管炎符合下列1项或以上：需要肾上腺素和多巴胺维持低血压；出现意识障碍；氧合指数<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；凝血酶原时间>1.5 s；血小板<100×109/L。中度急性胆管炎患者符合下列2项或者以上：白细胞计数超过10×109/L或者小于4×109/L；高热不低于39 ℃；年龄≥75岁；总胆红素超过85.5 mmol/L。不符合上述中重度急性胆管炎者为轻度胆管炎。根据尿液肌酐浓度，计算出内生肌酐清除率，根据内生肌酐清除率小于80 ml/(min·1.73 m2)与否分为肾功能正常组(65例)和肾功能异常组(30例)。

1.2.2血液标本的留取和指标的检测 患者入院时抽取肘静脉血5 ml，加入无抗凝剂的试管中，使用离心机离心30 min，离心速度3 000 r/min，取上清液放置在-80 ℃的冰箱中待检测。白细胞，血小板和淋巴细胞计数采用全自动生化仪进行检测；采用化学发光法检测CA199。

2 结 果

2.1各组血清CA199，NLR和PLR水平的变化 急性胆管炎组血清CA199，NLR和PLR水平明显高于胆总管结石组和健康对照组(P<0.01)，而胆总管结石组明显高于健康对照组(P<0.01)。见表1。

表1 各组血清CA199，NLR和PLR水平的变化

注：与健康对照组比较，*P<0.01；与胆总管结石组比较，#P<0.01

2.2CA199，NLR和PLR水平与急性胆管炎严重程度的关系 急性胆管炎患者CA199，NLR和PLR水平随着急性胆管炎严重程度的加重而出现明显升高(P<0.01)，见表2。

2.3急性胆管炎肾功能正常和异常患者血清CA199、NLR和PLR的变化 急性胆管炎肾功能异常组的血清CA199、NLR和PLR水平明显高于肾功能正常组(P<0.01)，见表3。

表2 CA199，NLR和PLR水平与急性胆管炎严重程度的关系

注：与轻度比较，*P<0.01；与中度比较，#P<0.01

表3 急性胆管炎肾功能正常和异常患者血清CA199、NLR和PLR的变化

2.4急性胆管炎患者血清CA199、NLR和PLR在预测肾功能损伤的诊断效能 急性胆管炎患者血清CA199、NLR和PLR在诊断肾功能损伤方面具有较高的灵敏度和特异性，通过二元Logistic回归得方程0.105×XCA199+1.567×XNLR+0.027×XPLR-19.732，联合CA199、NLR和PLR检测的灵敏度为90.0%，特异性为93.8%，曲线下面积(AUC)为0.933，明显优于CA199(Z=3.322，P<0.01)、NLR(Z=3.042，P<0.01)和PLR(Z=2.301，P<0.05)单个指标检测的AUC，而各个指标在预测肾功能损害方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 急性胆管炎患者血清CA199、NLR和PLR在预测肾功能损伤的灵敏度和特异性

图1 急性胆管炎患者血清CA199、NLR和PLR在预测肾功能损伤的曲线下面积比较

3 讨 论

急性胆管炎常常由于胆总管结石引起急性梗阻，常常表现为典型的Charcot三联征，早期患者或者老年患者往往临床症状不典型，没有得到及时治疗发展为急性化脓性胆管炎。由于病情比较凶险，可伴有全身症状和多脏器功能衰竭，甚至危及生命，其中以急性肾功损伤最为常见。现有的研究表明急性化脓性胆管炎通过以下方面引起急性肾脏功能损伤[7-8]：应激反应引起肾上腺素等应激激素升高，导致肾缺血，最终引起肾小管损伤；感染引起机体的内毒素升高，导致肾小管损伤；高胆红素血症引起急性肾功能损伤。如何早期发现和早治疗急性胆管炎合并肾功能损伤，是改善预后降低病死率的关键。因此，学者们寻找早期预测急性胆管炎合并肾损伤的指标，成为临床关注的热点之一。

CA199是一种非特异性肿瘤相关性抗原，主要存在于胰腺和胆管上皮，在正常状态下检测含量很低，在多种消化道肿瘤中呈不同程度升高。现有研究证实在多种良性疾病呈不同程度的升高，如急性胆管炎，胆结石，肝囊肿等疾病[9]。本研究发现急性胆管炎组明显高于胆总管结石组和健康对照组，并且发现随着胆管炎严重程度的升高而升高，肾功能异常者血清CA199水平明显高于肾功能正常者，说明血清CA199水平与急性胆管炎疾病的发生发展具有密切联系，是评价胆管炎严重程度的重要指标。急性胆管炎患者炎症刺激胆管上皮释放CA199入胆道，但由于胆道梗阻胆汁淤积，胆道内的压力增高，CA199释放入血，导致血液中的CA199出现明显升高[10]。在以往的研究中CA199水平作为胆总管结石是否合并胆管炎的诊断中具有较高的灵敏度和特异性[11]，然而在急性胆管炎患者早期发现肾功能损伤方面尚未见报道，本研究发现当血清CA199>81.84 kU/L时，其灵敏度为76.7%，特异性为69.2%，AUC为0.763，说明CA199在诊断急性胆管炎合并肾功能损伤方面有较高的诊断价值。

急性胆管炎是一种炎症性疾病，机体会出现白细胞异常，尤其中性粒细胞和淋巴细胞比例会出现失调。慢性炎症状态下，机体的淋巴细胞出现明显凋亡，淋巴细胞的比例出现明显下降，淋巴细胞代表机体的免疫反应，而中性粒细胞代表破坏性炎症反应。NLR比较好的反映出炎症状态下两种细胞的比例失衡[12]。NLR在多种炎症疾病和肿瘤中具有重要的评估价值[13]，如急性冠状动脉综合征在评估病死率和发病率方面[14]，如在糖尿病是否合并肾损伤方面均显示一定的诊断价值[15]。本研究发现急性胆管炎组NLR明显高于胆总管结石组和健康对照组，并且胆总管结石组同样高于健康对照组。并且发现急性胆管炎患者NLR水平随着胆管炎症严重程度升高而升高，说明NLR在评价急性胆管炎方面具有较高的临床价值。本研究还发现NLR水平在肾功能损害组明显高于肾功能正常组，并且发现在NLR>3.98时，诊断肾功能损害的灵敏度为63.3%，特异性为86.2%，AUC为0.787，说明NLR在急性胆管炎预测肾功能损害方面具有较高的灵敏度和特异性。NLR在预测肾功能损害方面的研究主要集中在糖尿病患者合并肾功能损害方面，并且取得了较好的结果，尚未见在急性胆管炎预测肾功能损害方面的研究。

本研究显示急性胆管炎患者的PLR水平明显高于胆总管结石组和健康对照组，并且发现随着胆管炎严重程度的升高而升高，说明PLR是急性胆管炎严重程度的指标。血小板来源于巨噬细胞的胞质，参与凝血、炎症，免疫反应等多个病理生理过程[16-17]。在炎症状态下可以诱导机体巨核细胞产生血小板增多，诱导淋巴细胞凋亡，因此PLR作为一种新型炎症指标，明显优于单个血小板和淋巴细胞计数[18]。本研究显示急性胆管炎肾功能正常组PLR明显低于肾功能异常组，说明PLR对急性胆管炎是否合并肾损伤具有一定的临床价值，而PLR在急性胆管炎预测肾损伤方面未见类似报道。本研究发现当PLR>190.48时，预测肾功能损害灵敏度为70%，特异性92.3%，AUC为0.821，说明在预测急性胆管炎发生肾功能损伤具有较高的临床价值。本研究还发现联合CA199、NLR和PLR检测在急性胆管炎预测肾功能损害方面具有更高的临床价值，其灵敏度高达90%，特异性为93.8%，AUC为0.933，明显高于CA199、NLR和PLR单独检测，说明三者联合检测具有一定的互补性，能够提高急性胆管炎预测肾功能损害的诊断效能。

总之，血清CA199，NLR和PLR水平与急性胆管炎严重程度和肾损害相关，在预测急性胆管炎肾功能损害方面具有较高的灵敏度和特异性。