曲麦枳术丸治疗小儿厌食的临床体会

刘晓玲，杜春春

（临沂市妇幼保健院 中医科，山东 临沂）

0 引言

厌食症是以长期食欲不振、不思饮食、甚至拒食为特征的一种病证，属儿科常见病、多发病。祖国医学早有对厌食症的描述[1]，如《内经》《伤寒论》中的“不食”“不欲饮食”，及后世医著中的“不思食”“恶食”，与厌食症的症状描述相似。而“厌食”一词，则于1982 年首次出现在张奇文编撰的《幼科条辨》中。直至1985 年，“厌食症”才作为独立病名纳入《中医儿科学》教材。本病的好发年龄为1～6 岁，迁延日久，严重影响小儿生长发育。临床诊疗中发现小儿厌食症以脾虚夹积型较为多见，常以曲麦枳术丸加减治疗，取得了良好疗效，现介绍如下。

1 病因病机分析

厌食一症病因复杂，与乳食不节，先天不足、后天失调，情志失摄，他病及药物损伤等因素相关，病变部位在脾胃[2]。《杂病广要》云：“脾不和则食不化，胃不和则不思食，脾胃不和则不思且不化”。脾运失健、胃纳不开，受纳运化功能失健，故而厌食。临床观察小儿厌食以脾虚夹积型多见。首先，厌食的根本原因在于脾胃虚弱。小儿脏腑娇嫩，脾胃薄弱，对饮食物的消化吸收能力相对不足，然而小儿生机蓬勃，生长发育迅速，需要充足的营养物质以满足生长需求，两者之间便形成了矛盾。其次，乳食不节，喂养不当是重要原因。“乳贵有时，食贵有节”，小儿乳食不知自我调控，如家长缺乏育婴知识，对孩子过度宠爱，随其所好，恣意吃食，或者片面追求高热量、高营养喂养，从而超出脾胃承受能力，致脾失运化，胃失和降，食滞中焦，传化不及。积滞日久，则脾虚更难运化，最终形成虚实夹杂的厌食症。无论是脾胃虚弱、运化不及，还是食积不化、滞留中焦，均可导致脾运胃纳功能失健，从而出现厌食。针对这一病因病机，治疗时不仅要健脾助运，还需消食导滞，积滞得除，则脾虚得复。

2 治法方药

曲麦枳术丸最早载于李东垣《内外伤辨惑论》[3]，由张元素的枳术丸加味而成，而枳术丸则由《金匮要略》枳术汤演变而来。枳术汤中枳实用量倍白术，主治“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”之气滞水停证，重用枳实，以消为主。而枳术丸中，重用白术，以补为主，并用荷叶烧饭为丸，意在缓消，主治脾虚气滞食积证。曲麦枳术丸在此基础上增加炒神曲、炒麦芽以消食和胃，兼有健脾助运，消积导滞之功。

临床常以曲麦枳术丸加减治疗脾虚夹积型小儿厌食症，效果明显。具体方药组成为：生白术、苍术、陈皮、炒麦芽、焦神曲。方中重用白术，以益气健脾，助其运化，是为君药。正如《本草崇原》云：“凡欲补脾，则用白术”。然而小儿脏器清灵，随拨随应，用药宜灵活审慎，补不碍滞，故在方中加入陈皮健脾理气，使补而不滞，其理气之功也有助于化痰去积[4]。江育仁教授指出：“欲健脾者，旨在运脾”，很多学者也认为“脾健不在补贵在运”。故补运兼施，在补脾的同时加用苍术以燥湿运脾、芳香醒脾，舒脾运之滞。两者为臣。麦芽、神曲消食化积、健脾和胃，同为佐药。该方有补脾助运，消积导滞的特点，补脾之中兼以运脾，补中有运，使补而不滞；消食之中兼以和胃，消中有和，消而不伤，正切合脾虚夹滞型小儿厌食症之病机。脾健则运，脾运则健；食滞宜消，如果只健运脾胃而不消积滞，则积滞内停，更碍脾胃；若只消食而不健运脾胃，虽食积可暂去，恐有再生积滞之虞。小儿脾胃素虚，功能尚不健全，用药稍呆则滞，稍重则伤，治疗上偏补易壅滞气机，偏消则易损伤正气，故治疗大法中应消补兼施，补中有消，使补而不滞，消中兼补，使消不伤正。

临证治疗小儿厌食症时，常需结合小儿症状，酌加他药，合理化裁。如有恶心呕吐者，加姜半夏、竹茹、丁香、藿香等和胃降逆；脘腹胀满者加木香、砂仁、厚朴、槟榔等行气宽中；腹痛者加白芍、延胡索、香附、佛手等缓急止痛；便秘者加火麻仁、莱菔子、瓜蒌、玄参等润肠通便；便溏者加炒山药、薏苡仁、茯苓、葛根等健脾祛湿；汗多者加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、麻黄根以固表敛汗；口干口苦加黄芩、栀子、生地、麦冬清热养阴；苔厚兼有口气者加焦山楂、炒麦芽、鸡内金、炒枳实消食导滞；舌淡苔腻者加藿香、佩兰、砂仁、豆蔻等醒脾化湿。

3 病案举例

郭某，男，5 岁。2018 年12 月4 日初诊。诉厌恶进食1年余。患儿平素娇惯，偏食，喜肉食，近1 年余无明显诱因出现厌恶进食，每餐进食量少，时有干呕，大便干，曾服用西药、健胃消食片等效果欠佳。遂来就诊。现症见：面色萎黄，形体偏瘦，肌肉松软，易干呕、腹胀，多食加重，大便干，1～2 日1行，舌淡红，苔白厚，脉细滑。诊断：厌食（脾虚夹积型），治以健脾助运，消积导滞，方选曲麦枳术丸加减，整方如下：生白术24 g、炒苍术9 g、炒枳实9 g、炒麦芽12 g、焦神曲9 g、陈皮9 g、豆蔻3 g、木香3 g、炒莱菔子12 g、炙甘草6 g，7 剂，水煎服，日1 剂。

二诊：服药后，干呕消失，时有腹胀，食欲稍改善，大便日1 次，质稍干，舌苔变薄，故原方去豆蔻，加山药15 g，继服7剂，煎服方法同前。

三诊：服药后，纳食较前明显改善，偶有腹胀，大便质软，日1 次，舌质淡，苔薄白。原方去木香、莱菔子，继服7 剂，水煎服，隔日1 剂以巩固疗效。嘱均衡饮食，荤素搭配，1 月后随访，诉患儿食欲可，食量增加，大便正常，面色较前红润，体重增加。

按语：一诊：该患儿年龄尚小，脾胃功能尚弱，长期恣其偏食，脾胃运化不及，故停而化积，出现虚实夹杂之厌食症。脾气通于口，脾不和则口不知五味，故见不喜进食；偏食肉食，脾胃运化不及，食滞中焦，故见食量减少；胃失和降，气机不畅，故见干呕；脾气主升，胃气主降，食滞中焦，脾胃气机升降失常，故见腹胀，升清降浊异常，故见便秘；脾胃乃后天之本，气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸全赖其濡养，若长期厌恶进食、食量少，则面色萎黄、肌肉松软，体重减少；脾主运化水湿，食滞中焦，碍脾生湿，故舌苔白厚。治疗当健脾助运，兼以消食导滞。方中重用生白术，既可健脾补虚，又可濡润脾阴，助胃行津液[5]；配以苍术，运脾燥湿，补运兼施，与脾虚失健的病机相契合。陈皮，辛温苦燥，既可调理气机，又可和胃止呕，与白术配伍，使补而不滞。张山雷在评论异功散时说道：“此补脾而能流动不滞，陈皮一味果有异功”，可见陈皮在此，与异功散有异曲同工之妙。枳实理气消积导滞，麦芽、神曲、莱菔子消食化积，开胃增食。木香、豆蔻芳香醒脾，善行脾胃之气滞[6]。炙甘草调和诸药。诸药合用，补运兼施，消补并用，且补而不滞，消不伤正，使脾气健而运化得复，食积消而中焦如常。二诊：厌食、干呕症状缓解，舌苔转薄，说明方已起效，脾运稍复，湿浊始化，而仍腹胀、便干，乃脾胃虚弱、气机升降异常所致，继遵原方思路，去豆蔻，加山药以补脾益气，滋养脾阴，以期取得进一步疗效。三诊：患者食欲增进，大便正常，仅偶有腹胀，为脾胃虚弱，一时难复，故原方去木香、莱菔子，隔日1 服，以巩固疗效，并嘱调整饮食习惯，均衡饮食，合理搭配。

4 体会

《育婴家秘》指出：“儿之初尘，脾薄而弱，乳食易伤，故曰脾常不足也”。《幼幼集成》说：“小儿之病，伤食最多，故乳食停滞，中焦不化而成疾者”。充分说明了小儿脾胃薄弱，运化功能尚未健全。加之小儿乳食不知饥饱，喂养失宜，易损伤脾胃，发生厌食、食积、呕吐、腹胀、便秘等症。本文从理论与临床两方面进行了有益的探索，丰富了治疗小儿厌食症的中医药内容[7]。曲麦枳术丸以健脾助运、消积导滞为治疗原则，是治疗脾虚夹积型小儿厌食症的有效方药，结合临床症状，合理化裁，多可获效[8]。此外，家长合理调控患儿饮食在治疗中也十分重要。