葡萄胎诊断方法的研究进展

王素玲，时帅，张毓芮，张志刚★

（1.河北省承德医学院，河北 承德；2.承德医学院附属沧州市人民医院，河北 沧州）

1 葡萄胎的分子遗传学基础

葡萄胎的分子基因学研究发现，妊娠产物当中遗传受精障碍是导致水泡状胎块发生的根本原因[1]。完全性葡萄胎CHM 染色体核型当中不含母源染色体，为父源性DNA 含量正常的二倍体，称为“空卵受精”[2]。其分为两种类型，其一是由于单倍体的精子与空卵子受精，然后进行单倍体基因的自我复制，即染色体核型（46，XX 或46，YY），最终形成的单精纯合子占80%左右；其二是由于两个独立的精子（23X或23Y) 与空卵结合，这样产生两个染色体核型（46XX 和46XY），所形成双精杂合子占15%左右。基于水泡状胎块的分子遗传学特点，病理学家在最开始的临床病理诊断中应用形态学结合免疫组化技术P57 及KI67 对葡萄胎进行分型诊断[3]。而后随着荧光原位杂交技术FISH 应用于流产组织的分析中，病理诊断又将FISH 引用于葡萄胎的诊断。随着基因水平的测序技术的飞速发展，以及一代测序技术在全国病理实验室的建立，应用短串联重复序列STR 对葡萄胎的诊断进行了更为精确的分型[4]。完全性葡萄胎（单精纯合子、双精杂合子、及双亲源性类型在完全性葡萄胎当中所占的比例不同的文献之间有所差异）[5]。部分性葡萄胎（PHM）一方面是由一个正常卵子23X 与两个精子受精（23X 或23Y）或有丝分裂失败的一个精子（46XY）结合而形成（69XXY、69XXX、69XYY），这种单卵双精子杂合子约占90%；另一方面是由一种单倍体的卵子与复制单倍体的精子结合所形成单卵单精纯合子，所占比例约10%，种情形称为双雄性的三倍体，其中三分之二单倍体来源于父方[6]。

有研究证实明确一个三倍体妊娠中父源性染色体的倍数对诊断部分性葡萄胎十分重要。二组母方染色体和单倍父方染色体三倍体的通常不表现胎块性妊娠。母方卵子第一次减数分裂失败而形成的双倍体46，XX 的卵子如果和一个单倍体的精子结合，将形成三倍体的胚胎[7]。人类遗传学研究发现，侵袭性葡萄胎可能是由二倍体的完全性葡萄胎的后遗症，并且多数绒毛膜癌是双倍体，整倍性绒毛膜癌的预后可能较差，一些研究证实，存在来源于双雄性（父方来源）完全性葡萄胎的绒毛膜癌[8]。

2 葡萄胎“父母基因利益冲突”

从细胞遗传学和分子生物学角度来看，对于葡萄胎而言无论是完全性葡萄胎还是部分性葡萄胎从父母基因所占的比例来说，大部分完全性葡萄胎中父亲的基因所占的比例是1，罕见的家族复发性葡萄胎当中父源性基因所占的比例为1/2[9]。部分性葡萄胎当中父亲的基因所占的比例是2/3，而水肿性流产当中父亲所占的基因是1/2，所以无论是完全性葡萄胎还是部分性葡萄胎，父源性的基因过剩成为了葡萄胎发生的根本特征。父源性的染色体组在胚胎发育过程中试图使其子代占据更多的生存资源以及拥有绝对生长优势，其父源性的霸权主义试图操纵母体。相反的情况下，母方染色体组则努力使其子代中在妊娠产物当中达到资源的平均分配，即不损伤自己的生长又能让子代得以生存繁衍，并且阻止子代中的父源性基因对母体的绝对操控和伤害[10]。正如两个小孩玩跷跷板，如果一方掉下去，双方都会发生危险，这是父母双方的力量平衡，此观点阐明了来自父方染色体组和母方的染色体组谁的力量更强大谁的基因能获得获得表达[11]。在胎盘的发育过程当中，父源性染色体组促进滋养细胞的增殖和侵袭，而母源性染色体组相对抑制滋养细胞的增殖及转化，父方母方的基因协调一致，既不阻碍胚胎的正常发育又确保了母体的生命安全[12]。

3 免疫组化方法检测P57

P57 基因在母源性基因中表达，是细胞周期蛋白依赖性激酶抑制因（Cyclin -Dependent Kinases Inhibitors,CDKI）的一员，在细胞周期调控、促进凋亡、诱导分化，胚胎发育过程中起重要的作用[13]。临床病理通过P57 免疫组化染色可以帮助鉴别完全性葡萄胎，在完全性葡萄胎的滋养细胞中缺乏或低表达，而在部分性葡萄胎和非葡萄胎的滋养细胞中则呈弥漫着色[14]。

4 流式细胞学对葡萄胎进行倍体分析

由于完全性和部分性葡萄胎有不同的分子遗传学特征，流式细胞术和数字图像处理常用于倍体分析，倍体分析本身不能用于诊断葡萄胎，也不能用于鉴别二倍体性水肿性流产和二倍体性完全性葡萄胎[15]。应用流式细胞术进行倍体分析的局限性在于需要对比分析妊娠产物和母体细胞成分，如果母体细胞占据比例较大就会减少三倍体细胞在直方图中的分布，对辨别三倍体造成干扰，可能造成假阴性结果，导致PHM 的误诊[16]。

5 FISH 技术分析染色体

临床病理当中应用石蜡包埋的组织进行切片后，再做FISH 来确认水泡状胎块当中染色体的倍体数，可以结合免疫组化用来区分三倍体的部分性水泡状胎块PHM 和二倍体的完全性水泡状胎块CHM。因该方法无法具体确认父源染色体的数目，因此无法区分二倍体的CHM 和水肿性流产，也无法区分一个单卵双精PHM 和双卵单精的非葡萄胎妊娠，需要结合免疫组化进一步诊断。

6 基因多态性分析STR 和SNP

多态性短串联重复序列DNA 分析在亲子鉴定中作为金标准应用于法医界，其通过提取父亲母亲以及孩子的DNA，应用一代测序技术分析图谱，能够精确地通过对比孩子的基因位点与父母的基因位点的吻合程度来确定孩子的亲生父母。该技术已作为对水泡状胎块分型的金标准应用于实验室，但是由于绒毛的取材必须严格操作，其不易剔除母亲的基因干扰，对取材的要求较高，在临床实施起来较困难。随着研究的不断深入发展，研究人员已探索多种诊断葡萄胎的基因多态性分析方法，其中包括DNA 限制性片段长度多态性分析（RFLP）、单核苷酸多态性（SNP）和STR 多态性分析，但是能够应用于临床病理工作当中的方法仍然在探索当中。