急诊脑出血患者手术的安全管理

卢琴，黄敏

（中国人民解放军960 医院泰安医疗区，山东 泰安）

0 引言

近年来，急诊脑出血患者增多，病情较重，严重者发生脑疝，紧急开颅手术治疗是抢救患者生命的关键。由于手术具有较高的风险性，做好手术室护理安全防范工作，防止在护理操作中出现差错等，是整个护理工作的重要组成部分，对手术室护理质量提出了较高的要求。因此，对手术中可能出现的护理安全问题更应重视并加强防范。现就脑出血手术中存在的安全隐患和管理措施分析如下。

1 手术存在的安全隐患

1.1 术前安全隐患

1.1.1 坠床

急诊脑出血患者术前都有一定程度的意识、躯体或语言障碍，大多意识不清、躁动不安，加之手术床本身较窄，患者动作幅度过大发生坠床，导致摔伤等意外伤害。

1.1.2 意外拔管

留置尿管的疼痛刺激，患者在躁动中无意识拔出尿管，医护人员搬运不当、患者自身肢体运动摩擦、留置针固定不牢使留置针脱出，或是输血器连接不牢牵拉脱开等。

1.1.3 呕吐、误吸

急诊脑出血患者由于颅内压增高，易导致呕吐；发病前多以进食，麻醉插管的不适刺激易引起剧烈呕吐，存在呕吐物误吸入气管，使患者窒息的隐患。

1.1.4 舌后坠、窒息

昏迷患者由于支配舌、咽部的神经受到麻痹，常发生舌根后坠的现象。当患者仰卧位时，重力作用使舌根后坠更加严重，导致患者呼吸困难，甚至窒息。

1.2 术中的安全隐患

1.2.1 手术部位错误

值班医生责任心不强，导致手术部位模糊，特别是颅脑左右侧混淆，造成严重差错事故。

1.2.2 体位不当

脑出血手术时间较长，体位摆放不当使患者皮肤长时间受压，导致褥疮发生；约束带捆绑过紧易造成血液循环不畅；肢体过度外展可引起血管、神经损伤；衬垫不当导致患者呼吸及循环功能受影响。

1.2.3 给药、输血错误

巡回护士术中未严格执行口头遗嘱，未复述一遍导致用药错误，未严格查对药物质量、名称、有效期，给患者使用不合格药物。巡回护士与麻醉师输血前未严格三查八对，导致患者发生输血反应，危及患者生命。

1.2.4 仪器设备使用不当

电极板黏贴部位不合适，高频电刀使用不当或患者身上带有金属物，造成皮肤灼伤[1]。另外，放于患者头部上方的器械托盘固定不牢，术中承压过大导致托盘下滑砸伤患者头面部。

1.2.5 器械清点不当

手术中缝针弹出，方向不明，寻找困难。器械完好性被疏忽，术前未仔细检查，术中螺丝等细小物件缺失，寻找困难。脑出血手术需要使用大量脑棉片，特别是打开脑膜后，脑棉片需要剪成指甲大小，器械护士未及时收集使用后的脑棉片，一旦丢失，很难寻找。

1.2.6 低体温

术中室温过低、全麻用药也可导致患者低体温，低体温易导致术中出血量增加，引发心律失常[2]。患者体温过低时，易诱发术后麻醉苏醒期发生寒战，导致机体代谢需求升高，氧耗量增加，加重心肺负担[3]，低体温也增加了切口感染的几率。

1.2.7 院内感染

手术人员没有严格执行无菌操作，器械消毒不合格，参观人员过多，增加感染的风险。手术时间过长，切口长时间暴露，也增加了感染的风险。

1.3 术后的安全隐患

1.3.1 引流袋出血过多

术后患者短时间内引流出大量鲜红色血液，术中止血不彻底，应密切观察患者生命体征，必要时二次开颅止血。

1.3.2 护送不当

术后患者处于麻醉半清醒期，任何不良刺激都会引起患者躁动，返回病房途中常见的安全隐患有呼吸抑制、呼吸道梗阻、循环虚脱、坠床、引流管脱落等[4-5]。

1.3.3 交接不仔细

手术后巡回护士未提前与病房联系，病房护士未及时做好接收患者的准备，患者回到病房后，得不到及时护理。麻醉师未详细与病房护士交接术中出血量、输血量、特殊用药等，导致病房护士观察病情不到位，未及时发现术后病情变化。

2 管理措施

2.1 严格执行查对制度

脑出血患者多数存在语言障碍，术前查对由巡回护士、麻醉师、手术医生对照患者的腕带和病历共同查对，手术医生对照影像检查片确定手术部位，做好有效的手术标识，严格防止手术错误。美国医疗机构评审联合委员会认为所有的错误手术都是可以而且必须预防的，因此它把“正确的患者，正确的手术部位，正确的手术程序”作为安全目标之一[6]。

2.2 规范操作，保证患者安全

2.2.1 坠床、拔管

对于意识不清、躁动不安的脑出血患者，巡回护士应守候在患者身旁，竖起床档，防止患者坠床。约束带适当约束肢体，防止患者躁动中拔出管道。搬抬患者前，捋顺各种管道，防止搬动时管道脱落或受压[7]。

2.2.2 呕吐、窒息

呕吐时将头转向一侧，及时吸出呕吐物和分泌物，给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，防止窒息。

2.2.3 保证舒适体位

脑出血手术时间较长，摆放体位时，防止骨突处受压，不可过度牵拉肢体，保持舒适体位。术前妥善固定患者头颈部，保持呼吸机管道通畅，防止滑脱。金霉素眼膏涂抹双眼并覆盖纱布、耳朵内塞入干棉球，防止消毒液流入眼睛和耳道内。

2.2.4 保持仪器设备性能完好

电刀、显微镜等贵重仪器应常规保养、定期检查维修，使用前确保性能良好，保证手术顺利进行。电极板要黏贴在肌肉丰厚处，避免皮肤接触金属。器械托盘调节螺丝要拧紧，防止手术中托盘下滑砸伤患者头面部。

2.2.5 输血用药仔细查对

输血前巡回护士和麻醉师共同查对血液，输血过程中密切观察患者反应，保证输血安全。术中执行口头医嘱用药前，要口复述一遍，与麻醉师核对无误后用药，空安瓿保留到手术结束后扔掉。

2.3 认真清点手术用物

术前、关颅腔前、缝合头皮前，巡回护士和器械护士共同清点台上的缝针、棉球、脑棉片、纱布、器械等，巡回护士详细记录在手术护理记录单上，书中添加的物品要及时记录，清点的物品不得随意拿出手术间。术前认真检查器械完整性，特别是松动的小螺丝，做到心中有数。术中器械护士精力集中，观察手术进程，及时收集使用过的脑棉片，防止丢失。

2.4 防止低体温

术中保持手术间温度合适，及时给患者遮盖被单，术中冲洗使用温水，必要时使用保温毯。研究表明，围手术期对患者采取适当的保温措施，能有效降低院内感染的发生[8]。

2.5 严格执行消毒隔离制度，加强无菌观念

开颅手术最危险的并发症是颅内感染，危及患者生命。手术人员应加强无菌观念，严格执行无菌技术，规范器械消毒灭菌，控制手术间人员数量，减少人员流动，杜绝感染发生。

2.6 规范运送交接流程

运送回病房过程中患者未完全清醒，要加竖床档，约束双手，防止患者意外拔管，观察引流量和颜色，使用氧气枕吸氧，严密观察患者呼吸、意识，确保生命体征平稳。建立运送标准化流程，控制转运风险，实现患者的无缝隙运送交接，保证患者安全。

术前提前通知手术室准备手术用物，备好抢救药品和设备。术后提前通知病房做好接收患者的准备，麻醉师和病房护士床旁交接班，详细交代术中体位、皮肤受压、输血输液、特殊用药、各种管路等。

3 小结

脑出血手术操作精细、时间长、专业性强，任何环节都存在潜在的风险，手术室护士一旦出现差错，不仅危及患者生命，也会引起护患纠纷，影响手术室的正常工作。因此，手术室护士要有较快的反应能力、过硬的专业技能、高度的责任心，严格遵守规章制度，保持严谨的工作态度，提高职业道德修养，把患者的安全放在第一位，将潜在的护理安全隐患防范于未然，确保患者手术期间的安全。