神经外科手术棉片清点不清原因分析及改进措施

王媛媛，杨美玲

(南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029)

脑棉片是神经外科手术最常用且不可缺少的止血材料。根据手术的复杂程度，使用棉片的数量和规格上有很大的差异。然而，由于棉片小在颅内手术中为血浸透后不易与脑组织区分，加之某些神经外科手术出血量大，一次手术往往需要数百片棉片在脑组织中应用。因此，清点棉片并确保不遗留在脑组织中，成了配合手术的护士的最核心的任务。一旦发生清点不清，不仅手术进程受影响，更关键的是患者的医疗安全得不到保障。因脑组织脆嫩，如为寻找脑棉片而多次翻动，易造成再次出血与水肿，对患者术后康复严重不利。

1 资料与方法

1.1一般资料：在临床工作中，棉片清点不清时常发生，清点不清发生后，多数可以努力寻找到，而小部分案例没有找到。我院手术室2016年完成神经外科手术1 926台,共发生棉片清点不清391例,发生率为20.3%。其中棉片数量增多4例,数量减少387例,数量减少案例中最终找到棉片379例,未找到棉片8例。在最终找到棉片的379例案例,棉片主要分布在以下几个位置：①棉片重叠121例；②地面或鞋底95例；③手术野93例；④垃圾袋55例；⑤其他15例(标本杯、弯盘底等)。

1.2分析原因

1.2.1没有棉片管理的流程规范,清点方法不正确：首次清点或使用过的棉片整理时没有逐块拉出棉片尾线,棉片重叠不能发现。没有把握清点时机，比如经鼻垂体瘤手术，关切口较快而且不易发觉，容易延误清点时机。

1.2.2护士业务能力不够,责任心不强：洗手护士专科业务能力不足主要体现在不能关注手术进程，不熟悉配合要点，使用过的棉片整理仓促，发生重叠；棉片夹带在标本内未及时发现。甚至慌乱中未使用的棉片被丢弃至垃圾袋。有些新护士的工作经验尚且不够，对很多工作环节，安全意识，手术配合等都还没有充分的认识，动作速度经常跟不上医生，往往在忙乱的节奏中容易忽略甚至弄丢物品[1]。巡回护士不在岗在位，掉落的棉片不能及时捡起放置，棉片被踩到鞋底未及时发现。

1.2.3手术医生操作习惯不佳：手术医生遇到出血多，手术时间长的手术，使用棉片数量较多，用过的棉片清理不及时，堆积在术野；使用过的棉片未按规范放至弯盘，随意丢弃；一味要求棉片剪小，棉片的尾线剪短，被吸至吸引器瓶内。

1.2.4管理因素：台上洗手多数为轮转护士，对神经外科手术配合不熟练；专科培训缺乏针对性。对进入手术室的人员没有实行标识化管理，参观人员随意进出手术间，无法区分和管理。巡回护士对卫生员工作把关指导不到位，接台手术，清理手术间不彻底。

1.3改进方法：根据总结的上述棉片清点不清众多原因，鉴于可干预的方向，研究制定相关改进措施并加以落实。

1.3.1专科组讨论制定规范化的棉片清点管理流程

1.3.1.1棉片清点方法:器械护士持镊逐个拉出棉片尾线和巡回护士共同查看正反两面有无重叠及双线无线等现象,整理完成后共同唱点棉片两遍并记录。

1.3.1.2定点放置棉片：术中使用的棉片实行分区管理，定点放置。备用的整包棉片放置于专用容器内；待用的棉片浸入生理盐水后放在小碗内壁周围；即时使用棉片放置术野旁的棉片盘内；使用过的棉片及时收回，统一摆放于3 L手术巾的纸版上。

1.3.1.3棉片清点时机：关闭硬脑膜前后和颅骨瓣复位固定前后，缝合皮瓣前均须清点并记录。

1.3.1.4修剪棉片:手术需要修剪棉片时，必须由器械护士和巡回护士共同见证完成。脑深部使用的棉片，禁止剪短尾线。

1.3.1.5棉片清点正确之前，手术间的垃圾、敷料，特别是先下手术台的术者手术衣，禁止带出手术间。

1.3.2实行护士专科化管理：器械护士在不能达到完全专科化的情况下，专科轮转固定半年以上。强化手术室护士风险意识，同时根据护士能级合理安排人力，运用科学管理工具加强管理，按章行事方能确保手术安全顺利的实施与完成[2]。

1.3.3定期培训：神经外科每个月组织针对性的专科业务讲座，规定专科轮转人员必须参加，专科理论及操作考核必须人人过关，提高护士专科业务能力和素养。做到配合神经外科手术过程中，有条不紊，忙而不乱，棉片的去处心中有数。

1.3.4提升团队合作意识：清点棉片是手术医生和护士共同的职责。巡回护士积极主动与医生沟通，在术野边增加放置棉片的弯盘一个，改变了医生手术过程中乱丢棉片的习惯。

1.3.5加强手术间相关人员的管理：限定手术参观人数，参观人员佩戴参观牌方可进入手术间。制定卫生员清洁工作的质量标准和监督机制，并加强对新卫生员的培训。

1.4统计学处理：采用Stata12软件对所得数据进行处理分析，计数资料用率(%)表法，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12016年、2017年棉片清点不清发生率比较：2017年科室完成神经外科手术1 972台,共发生棉片清点不清165例，发生率为8.37%，较2016年的391例(20.3%)，差异有统计学意义(χ2=113.474，P<0.001)。

2.2棉片位置分布情况：2017年发生棉片清点不清最终找到棉片的159例中，棉片重叠46例，地面或鞋底35例，手术野45例，垃圾袋23例，其他(标本杯、弯盘底等)10例，与2016年相比，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 找到棉片分布位置比较[例(%)]

年度手术例数棉片数棉片重叠地面手术野垃圾袋其他2016年1 926379121(31.9)95(25.1)93(24.5)55(14.5)15(4.0)2017年1 97215946(28.9)35(22.0)45(28.3)23(14.5) 10(6.3)

注：两组找到棉片分布位置比较，χ2= 2.685，P=0.603>0.05

3 讨论

术中异物遗留历来是手术界高度重视和敏感的话题。不仅关系到患者的安全，也关系到医院的信誉。而担负清点任务的手术室护士的工作质量直接关系手术物品清点工作质量[3]。我院针对发生棉片清点不清的原因实施改进措施以来，发生棉片清点不清的几率大幅降低。制定并规范执行棉片管理流程及质量标准；实行护士专科化管理；每月进行针对性专科培训并跟踪考核这三大措施，是提高神经外科手术配合护理质量的三大法宝。在临床工作中，不仅有效降低了棉片清点不清的发生率，而且提高了手术医生满意度。然而从统计学数据分析也不难看出，发生棉片清点不清总例数虽然下降，但是从丢失棉片分布的位置来看，我们仍然有很大的改进空间，需要所有手术人员坚持不懈的努力，把手术存在的风险降到更低。