三阴三阳与叶天士“早补肾晚补脾”思想

无锡市中医医院(无锡，214071) 赵梓羽 顾植山

笔者在《临证指南医案》中发现叶天士运用“早补肾”和(或)“晚补脾”的治法较多，这种“择时服药”成为叶天士治疗虚损疾病的一大特色。如《临证指南医案》中风案“张，脉细小带弦，冬季藏纳少固，遂至痱中。百余日来，诸患稍和，惟语言欲出忽蹇，多言似少相续，此皆肾脉不营舌络，以致机窍少宣，乃虚象也。早用地黄饮子煎服以治下，晚用星附六君子以益虚宣窍。”[1]6又如《临证指南医案》中虚劳门“某，入夏发泄主令，由下损以及中焦，减谷形衰，阴伤及阳，畏冷至下，春季进河车羊肉温养固髓方法，积损难充，不禁时令之泄越耳。古人减食久虚，必须胃药，晚进参术膏，早进封固佐升阳法，长夏不复奈何！药用：鹿茸生研一两，鹿角霜一两，熟地二两，生菟丝子一两，人参一两，茯苓一两，韭子二两，补骨脂胡桃蒸一两，枸杞一两，柏子霜一两，蜜丸，早服四钱，参汤送，参术膏(方略)。”[1]37

这种“早补肾晚补脾”的服药方法在其他医家著作中较少应用，后世对此研究也较少，现代有学者从十二经流注与人体脏腑气血的盛衰规律来解读，认为肾经旺于酉时衰于卯时，脾胃经旺于亥戌时而衰于巳辰时，择时施补恰恰选在人体脏腑经脉气血功能相对低下的时辰服药[2]。但笔者对此解释持不同意见：如果叶天士是直接使用的子午流注，那么应该指明具体时辰，同时并没有在其他地方看到叶氏有对于这种经络时辰理论的应用，恐怕这种解释尚不符合叶天士的原意。笔者跟随顾植山教授学习五运六气后发现，这种带有鲜明时间用药的特点与五运六气思想有着密切的联系。在日周期的范围内与时间相关的有子午流注和《伤寒论》的欲解时理论，加上三阴三阳的开阖枢模式图，三者之间既有联系又有区别。现尝试讨论三个模式图以及与“早补肾晚补脾”治法的关系。

三个模式及关系

1.三个模式

《伤寒论》欲解时 欲解时是指病邪得解的可能性。《伤寒论》提出六经病均有一个欲解时，如：“太阳病，欲解时，从巳至未上。”“少阳病，欲解时，从寅至辰上。”太阳病，其欲解时为巳时、午时、未时，对应现在的上午9点至下午3点；少阳病欲解时为寅时、卯时、辰时；阳明病欲解时为申时、酉时、戌时。三阳病的欲解时分别对应不同的时间段，而三阴病的欲解时互相之间有重叠，太阴病欲解时为亥时、子时、丑时，少阴病欲解时为子时、丑时、寅时，厥阴病欲解时为丑时、寅时、卯时。详见下图(见图1)。

根据欲解时理论，在日周期内某个时段，疾病会出现规律性的减轻或加重，可以从这个时段的三阴三阳入手进行调治。所以欲解时研究的内容是一天周期内疾病的相关时。

图1 伤寒论欲解时模式图

三阴三阳开阖枢 《素问·阴阳离合论》指出，阴阳离合的六种状态即为三阴三阳，是阴阳的六分系统，开阖枢是阴阳气运动变化的三个阶段：“圣人南面而立，前曰广明，后曰太冲；太冲之地，名曰少阴；少阴之上，名曰太阳……广明之下，名曰太阴；太阴之前，名曰阳明……厥阴之表，名曰少阳。是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”顾植山教授认为，人体阴阳之气的升降出入亦是三阴三阳开阖枢的运动变化结果，并根据以上经文用下图来表达三阴三阳(见图2)。

太阳开、少阳枢、阳明阖以及太阴开、少阴枢、厥阴阖表达了自然界气机升降出入的规律，这种动态的规律同样可以用洛书的数字来表达，所以顾植山教授将太极图、三阴三阳开阖枢以及洛书结合起来，将三者用一张图来展示。中华传统文化中的方向习惯面南背北，故三个模式图均为上南下北左东右西，与现代方向标识相反。

子午流注 子午流注是古代针灸配穴的一种方法，本法以十二经中的66个五腧穴为基础，结合天干地支五行生克，并随日时的变易推论十二经气血运行中的盛衰、开阖情况，作为取穴的依据。此处因为不涉及针刺取穴，故不讨论腧穴及其有联系的按日变化规律，仅讨论一日周期内三阴三阳。

图2 三阴三阳开阖枢模式图

以脏腑经络对应十二时辰，歌诀“肺寅大卯胃辰宫，脾巳心午小未中，胱申肾酉心包戌，亥焦子胆丑肝回。”如果将对应的脏腑还原到十二经络系统中即是该图(见图3)。

图3 子午流注模式图

2.三个模式间的关系

三阴三阳开阖枢模式图是三阴三阳关系的基本模型，其内容是讲述阴阳离合的三种状态，六者之间的位置关系是由开阖枢的顺序决定的，其顺序在时间和空间上有普遍的对应性。子午流注和《伤寒论》欲解时是日周期内三阴三阳与时辰的对应关系，这两个模式有指定的范围，即“日周期”。子午流注这种对应关系偏于“正常态”，欲解时偏于在“病态”。如果将子午流注所对应经络的脏腑忽略，仅关注三阴三阳，将发现手少阴、手太阳、足太阳、足少阴分别分布在午、未、申、酉时，手厥阴、手少阳、足少阳、足厥阴分别分布在戌、亥、子、丑时，手太阴、手阳明、足阳明、足太阴分别分布在寅、卯、辰、巳时。这种少阴太阳相配、厥阴少阳相配、太阴阳明相配恰恰就是开阖枢中相表里的三对。

开阖枢与欲解时的关系相对复杂些。阳明少阴厥阴开阖枢欲解时方位相差不大，少阳位于开阖枢东南方，位于欲解时东方，差别也不大，另两者需要讨论。顾植山老师在讲解开阖枢与欲解时的关系时强调要从动态的角度来看三阴三阳，太阳在开阖枢东北方，欲解时却在南方，两者方位的不一致正是阳气自精而化升发于东北位，但需要积蓄到日中阳气旺盛得天时之助才能表现出疾病的“欲解”；太阴开在开阖枢西南方，同理也是需要到亥时以后得天时之助才能表现出欲解时的疾病变化。

想要进一步理解三个模式图及其联系，需要对三阴三阳作深入的讨论。自古以来，对于三阴三阳本质的讨论很多，目前对于六经的本质的探讨结论有脏腑、经络、六经地界、营卫气血阴阳气化、三部六病、证候群、阶段等。上述各家理论都只能反映出三阴三阳的一方面，并不完整。如果从开阖枢理论入手理解三阴三阳时，六经和经络、脏腑、证候、阶段等理论都可以贯通。

三阴三阳与五运六气

从五运六气的模式和理论出发，并结合顾老师对于三皇文化中神农文化的研究，可以认为三阴三阳是神农时期发现的万事万物中以六为节律的周期性运动规律，这个以六为周期的三阴三阳有鲜明的时间特性。后世没有对三阴三阳的本质有较清晰的认识，故所提出的假说少有联系到时间。近年来以顾植山为代表的龙砂流派在临床上广泛地使用了《伤寒论》的欲解时理论，往往可以取得出乎预期的疗效。如顾老师在使用乌梅丸治疗临床疾病时，在寒热虚实证象不清晰的情况下，抓住丑时疾病有明显变化的特点，常能获得更好的效果。乌梅丸的这个使用指征也已经在龙砂流派甚至其他中医流派的临床使用中得到肯定。再如江苏省中医院史锁芳教授治疗咳嗽，发现有时运用辨证论治效果不佳，从欲解时考虑却获得显效[3]。这种现象突破了辨证论治的思维，其原因就是中医理论在《内经》和《伤寒论》之后丢弃了六——开阖枢的传承，使得后世有些医家离开了五运六气来谈五脏六腑。五运六气是源头，五脏六腑只是其在人体的对应关系，后者并不能代表前者的全部。五脏六腑讨论的范围要比五运六气窄很多，在脱离了五运六气之后脏腑就无法表达出六气的“时序性”。

三阴三阳与开阖枢

三阴三阳中太阴、少阴、厥阴和太阳、少阳、阳明应该从序数的角度来认识。顾老师认为“太”在古代首先是被解释为“初”的含义，“太阳”应理解为“初升的阳”。三阴三阳对应到不同的体系中可能出现不同的排列顺序，如欲解时、子午流注、一年六步主气、六步客气等。不同的排列顺序所依据的是不同体系中的不同的特点或是象。如六步主气是根据气候物候风、热、暑、湿、燥、寒排列，再如欲解时、子午流注、一年的六步客气等体系，每一周期内六气的排列均不相同。但有意思的是，各自体系中涉及到相同名称的气确实是相同的。比如欲解时体系内的太阳病与一年中太阳主气或客气导致的太阳病在“太阳寒水”这一大的属性下是一致的，都能用治太阳病的方剂来治疗，这也证实了三阴三阳是“万事万物普遍的规律”这一点。所以开阖枢与《伤寒论》欲解时以及子午流注的三阴三阳完全相通，并且其他含有三阴三阳的体系都能纳入开阖枢体系中。

三阴三阳与服药时间

从服药时间来看，在日周期内有发作规律的疾病需要在欲解时之前或欲解时期间服用。如太阳病欲解时为巳午未时，太阳病在上午或中午服用药效果较好，丑时发病的厥阴病在戌时服药效果较好(戌时为厥阴流注时)，阳明病在下午申时或之前服药效果好，太阴病少阴病均在睡前服药。很多慢性虚损性疾病没有日周期内的发病规律，表现以神疲乏力等虚劳性症状为主，一般从“脾肾”考虑较多，对应于三阴三阳为足太阴足少阴。足太阴脾气血流注在巳时，开阖枢对应的太阴开开始在未，补脾药在晚上服，恰是紧跟着太阴开的时段后；足少阴肾气血流注在酉时，开阖枢对应的少阴枢在子，补肾药在早上服，恰是紧跟着少阴枢的时段后。

从上述分析可以看出，《内经》开阖枢理论与《伤寒论》欲解时及后世子午流注理论有着密切的关系，叶天士的“早补肾晚补脾”治法是开阖枢理论的一个实际应用。深入学习开阖枢理论有助于更好地理解不同的中医治法。